Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Феномен «насильственной нормализации» или синдром Ландольта
… является одним из проявлений парадоксальной ятрогенной психопатологии среди пациентов с эпилепсией.Введение (актуальность). Полиморфизм клинических проявлений и недостаточная информированность врачей о возможности развития данного состояния приводит к тому, что синдром Ландольта во многих случаях не распознается, рассматривается как особенность течения основного заболевания - эпилепсии, а пациенты не получают своевременного и адекватного лечения.
Феномен «насильственной нормализации» заключается в появлении психопатологичских расстройств, связанных с прекращением эпилептических приступов.
Феномен «насильственной нормализации» (синдром Ландольта) по мнению большинства авторов, является разновидностью интериктального эпилептического психоза и может рассматриваться как осложнение терапии (медикаментозной и/или хирургического лечения). По мнению некоторых авторов в основе данного феномена лежит биологический антагонизм между продуктивной психотической симптоматикой и эпилептическими приступами. Феномен «насильственной нормализации» наблюдается крайне редко, хотя, по данным некоторых исследований, он определяется в 8% всех психозов при эпилепсии.
Феномен «насильственной», или «форсированной» нормализации (forced normalization) электроэнцефалограммы пациентов, страдающих эпилепсией, впервые описал H. Landolt в 1953 г. у больных с височной эпилепсией. В приюте для больных с эпилепсией в Цюрихе он исследовал ЭЭГ (электроэнцефалография) пациентов с эпизодами психических нарушений и выделил две группы пациентов. У пациентов первой группы во время эпизода психоза на ЭЭГ отмечалась выраженная эпилептическая активность, во второй группе больных во время эпизода психических нарушений эпилептическая активность отсутствовала. H. Landolt высказал предположение, что в последней группе пациентов наблюдалось избыточное ингибирование эпилептической активности («super-normal braking action»). Впоследствии для описания этого феномена он стал использовать термин «насильственная нормализация». Позже этот исследователь показал, что данный феномен встречается не только при парциальных, но и при генерализованных формах эпилепсии. Позже эти наблюдения нашли подтверждение в работах других авторов. Появились наблюдения о развитии психозов на фоне терапии сукцинимидами и другими антиэпилептическими препаратами (АЭП). В последнее время появились сообщения о том, что из группы новых антиконвульсантов наиболее часто феномен «насильственной нормализации» развивается при приеме вигабатрина.
В 1965 г. впервые был предложен термин «альтернативный психоз»(Tellenbach). Новый термин был не только короче и проще, чем «эпилептический психоз с насильственной нормализацией электроэнцефалограммы», но имел клиническое значение, указывая на то, что прекращение приступов не означает излечение основного заболевания. Таким образом, «насильственная нормализация» является клинико-энцефалографическим феноменом. Нормализация, то есть отсутствие эпилептиформной активности на ЭЭГ, клинически характеризуется прекращением приступов. Однако тот факт, что нормализация является «насильственной», по ЭЭГ определить невозможно.
Патогенез. H. Landolt выдвигал предположения о том, что во время «насильственной нормализации» эпилептическая активность не исчезает, а сохраняется на субкортикальном уровне и распространяется по другим путям, приводя к развитию психоза. Существует также предположение о роли метаболизма фолиевой кислоты и дофамина в развитии синдрома Ландольта. Предполагаемыми механизмами являются: антагонизм АЭП и фолиевой кислоты и повышение дофаминергической активности. Существуют также работы, посвященные изучению антиоксидантной активности и свободнорадикального окисления при эпилепсии и, в частности, при «насильственной нормализации».
Риск возникновения психозов, включая феномен «насильственной нормализации», по данным целого ряда исследований, связан со следующими факторами: дебют эпилепсии в возрастном интервале 11-20 лет; длительность заболевания более 10 лет; эпилептиформная активностью на ЭЭГ в височных и лобных отделах преимущественно левой гемисферы; этиология эпилепсии в виде мезиального темпоральныого склероза, глиальных опухолей, гамартомы, кортикальных дисгенезий; тяжелое течение заболевания, особенности приема АЭП (терапевтические, токсические дозы, комбинированная терапия); резистентностью к терапии,; наличие поведенческих и когнитивных нарушений; осложненный семейный анамнез по психическим заболеваниям; женский пол, социальные факторы. ! Необходимо отметить, что психоз может развиваться и при отсутствии предшествующих психических нарушений в анамнезе больного.
Клинические проявления. Психозы в интериктальные периоды отличаются от шизофрении преобладанием зрительных, а не слуховых галлюцинаций (хотя они также отмечаются), нет грубых изменений личности и эмоциональной холодности - наблюдается сохранение «теплого аффекта». Инкогерентность мышления, негативные симптомы, аутистические черты и кататония встречаются реже, чем при шизофрении. Исход этих психозов более благоприятный; необходимость в госпитализации и приеме нейролептиков возникает реже. Но не всегда возможно разграничение психоза при эпилепсии и шизофрении, особенности когнитивных нарушений при эпилепсии практически не различимы от таковых при шизофрении. Психические нарушения являются обязательной составляющей синдрома Ландольта и могут иметь различные клинические проявления. Описаны дисфорические нарушения и сумеречные состояния, ипохондрические и депрессивные состояния, истероформные проявления. Наиболее часто встречается шизофреноподобный параноидный синдром. Психоз в рамках «насильственной нормализации» отличается более выраженным клиническим полиморфизмом, чем другие психозы межприступного периода. Предполагается, что «насильственная нормализация» приводит также и к развитию биполярных расстройств.
Диагноз. Диагностика феномена «насильственной нормализации» основана на сочетании клинических данных (появление психических нарушений в сочетании с прекращением эпилептических приступов) и результатах ЭЭГ-обследования (исчезновение имеющейся ранее эпилептиформной активности). Во время эпизода «насильственной нормализации» на ЭЭГ пациента могут наблюдаться следующие изменения: 1 - на фоне исчезновения патологической эпилептиформной активности возможно значительное увеличение представленности низкоамплитудного (до 20 мкВ) высокочастотного бета-ритма; 2 - резкое повышение бета-активности в целом (как низко-, так и высокоамплитудного бета-ритма), что часто встречается также и при шизофрении; 3 - преобладание высокоамплитудных или низкоамплитудных медленно-волновых колебаний ι- и δ-диапазона, преимущественно в височных или лобных отведениях; 4 - появление α-ритма с перераспределением его на передние отделы.
Терапия. P. Wolf предложил при первых признаках психических нарушений на фоне лечения сукцинимидами абсансных форм эпилепсии отменять этосукцимид и переходить на терапию вальпроатами (так как вальпроаты практически никогда не вызывают синдром Ландольта), а также рекомендовал назначение препаратов бензодиазепинового ряда при появлении препсихотической дисфории.При развитии синдрома Ландольта на фоне приема АЭП необходимо проводить коррекцию антиэпилептической терапии. Рекомендуется отмена препарата, который мог вызвать данный феномен и перевод больного на прием антиконвульсантов, не вызывающих синдром Ландольта (например, вальпроаты). Если отмена препарата не приводит к уменьшению выраженности проявлений «насильственной нормализации», назначается симтоматическая терапия, направленная на устранение психических нарушений. Большинство больных отвечает на терапию антипсихотическими препаратами.