Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Малый геморрагический инсульт
… составляет 12,5 % всех геморрагических инсультов.Малый геморрагический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), представляющее собой разновидность истинного геморрагического инсульта с формированием спонтанных внутримозговых гематом относительно небольших размеров - диаметром не более 2 см и объемом до 5 см3 и значительно отличающееся от истинного геморрагического инсульта по клиническим проявлениям, напоминая в большей степени клиническую картину ишемического инсульта с частичным или полным восстановлением двигательных функций в течени срока от 3 недель до 2 месяцев.
(Для сравнения: «малый ишемический инсульт» - форма острого ишемического нарушения мозгового кровообращения, при которой неврологический дефицит сохраняется более 24 часов, но полностью регрессирует в течение 21 дня (С.М. Виничук, Т.А. Довбонос, 2005).
Данная нозологическая единица была выделена в Институте неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Молдова, авторы: Д.Г. Герман и Л.Г. Кощуг на основании изучения доступной литературы и клинических наблюдений, (!) проводимых в течение 3-х лет в отделении интенсивной терапии острой цереброваскулярной патологии, указанного выше института (результаты опубликованы в 2008).
Актуальность. Данная проблема недостаточно изучена на настоящий момент - изучение доступной литературы показало, что данному вопросу посвящено крайне ограниченное количество исследований. Но клинические наблюдения, доказали, что внутримозговые гематомы небольших размеров (не превышающие 1,5-2,0 см в диаметре и 5,0 см3 в объеме) довольно часто встречаются в практической работе врачей-неврологов и нейрохирургов и, что особенно важно, имеют некоторые особенности клинического проявления и эволюции, изучение и знание которых позволяет проводить своевременно правильную диагностику и назначать адекватное лечение больным с указанным видом патологии.
Клиническая картина. Указанная в определении малого геморрагического инсульта его клиническая (!) «идентичность» с ишемическим инсультом подтверждена в ходе анализа клинической симптоматики 91 больного (Д.Г. Герман и Л.Г. Кощуг; Институте неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Молдова): острое начало без потери сознания; постепенное развитие двигательных нарушений, напоминающее дебют ишемического инсульта; редкое присутствие в клинике тошноты, рвоты, менингеальных знаков; относительно быстрое (а точнее - от 3 недель до 2 месяцев) частичное или полное восстановление двигательных функций. Следует отметить, что в 83 % случаев больным с малым геморрагическим инсультом при направлении в ИНН МЗ РМ (Институт неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Молдова) был ошибочно выставлен диагноз «ишемический инсульт», поскольку в данных случаях неврологическая симптоматика развивалась постепенно, с нарастанием двигательного дефицита различной выраженности - от легкого гемипареза до гемиплегии. Выраженность неврологического дефицита зависит от локализации гематомы: при расположении гематом в области «capsula interna» клинически развивалась гемиплегия, тогда как при конвекситальной их локализации неврологический дефицит незначительный, иногда проявляясь всего лишь пирамидной недостаточностью. Анамнестические сведения подтверждают у большинства больных (до развития заболевания) малоподвижный образ жизни и избыточный вес.
(!) Восстановление двигательных функций и резорбция внутримозговых гематом при малом геморрагическом инсульте (подтвержденная КТ и МРТ) происходили быстрее у больных сравнительно молодого возраста.
Основным (наиболее значимым) фактором риска развития малого геморрагического инсульта является диабетическая микроангиопатия, при которой происходят изменения структуры базальных мембран капилляров вследствие: нарушения обмена (метаболизма) полисахаридов (гликогена) или мукополисахаридов; отложения иммунных комплексов в базальной мембране; повышения проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы; снижения линейного кровотока, что ведет к гипоксии и поражению эндотелия сосудов; снижения эластичности эритроцитов с повышением их агрегации, затруднением их движения по капиллярному руслу, приводящим (!) к повышению внутрикапиллярного давления и изменению толщины сосудистой стенки с образованием микроаневризм, при разрыве которых образуются внутримозговые микрогематомы. Сочетание диабетической микроангиопатии с атеросклерозом сосудов мозга вероятность геморрагического инсульта значительно возрастает.
(!) Следует отметить тот факт (выявленный в ходе проведенного исследования), что у больных с начальными формами диабетической микроангиопатии и длительностью сахарного диабета до 5 (пяти) лет развивался ишемический инсульт, а у больных с более длительным стажем сахарного диабета (более 5 лет) и с более выраженными признаками диабетической микроангиопатии - развивался малый геморрагический инсульт. Данные выводы соответствуют выявляемым изменениям во время офтальмоскопии у пациентов с малым геморрагическим инсультом и стажем сахарного диабета более 5 лет: выраженный перипапиллярный отек с экссудативными проявлениями и точечными кровоизлияниями (вероятнее всего, вследствие разрыва микроаневризм), сопровождающимися изменением остроты зрения.
(!) Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что чаще всего малый геморрагический инсульт развивается у лиц со скрытым сахарным диабетом и причиной его развития, вероятнее всего, являются диабетические микроангиопатии. Также наиболее значимыми факторами риска развития малого геморрагического инсульта являются: повышенное содержание липидов и холестерина в крови, повышенное артериальное давление, которые приводят к преимущественному поражению сосудов малого и среднего калибра.
Диагностика. Руководствуясь только лишь одними клиническими признаками (! ввиду схожести симптоматики) очень сложно дифференцировать ишемический инсульт с малым геморрагическим. Исходя из этого на настоящий момент в период дебюта инсульта для подтверждения/исключения наличия геморрагического очага, определения его размеров и топографического расположения на уровне структур мозга, а также для наблюдения за его динамикой необходимо проводить нейровизуализационное исследование - КТ и/или МРТ являются решающими методами в диагностике малого геморрагического инсульта.
(!) В качестве основного дифференциально-диагностического критерия следует выделить нейрорентгенологическое исследование - КТ и/или МРТ.
Лечение «малого геморрагического инсульта» основано на принципах консервативного (недифференцированного и дифференцированного) лечения геморрагических инсультов. В ходе проведенного исследования положительные результаты были достигнуты в ходе применения гемостатических, антигипертензивных, сахароснижающих, спазмолитических, диуретических, болеутоляющих (и др. симптоматических) средств.