Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
«Симптомы тревоги» при мигрени
… главная идея диагностического алгоритма при обследовании пациента с головной болью заключается в первоочередном выявлении тех причин ее возникновения, которые представляют серьезную угрозу для жизни и требуют немедленного лечения.При анализе клинической картины приступа мигрени всегда необходимо помнить о «симптомах тревоги» (ниже перечисленных), появление которых (!) должно насторожить врача, так как они могут являться признаками органического заболевания головного мозга.
«Симптомы тревоги» при мигрени:
• отсутствие смены «болевой стороны», то есть наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
комментарий: у большинства больных сторона боли может меняться от приступа к приступу; строго односторонний характер боли нетипичен для мигрени и является показанием для дополнительного обследования с целью исключения органического поражения головного мозга; (!) могут возникнуть вопросы в связи с имеющимся расхождением в интерпретации данного признака («односторонний характер головной боли») поскольку в диагностических критериях (Международная классификация головных болей: Перевод В.В. Осиповой, Т.Г. Вознесенской. Издание второе. 2003.) четко указано, что одним из критериев в постановки диагноза «мигрень» и определения головной боли как «мигренозная» является (цитата) – «С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. односторонняя локализация; …); следует пояснить, что признак «односторонности» определяет локализацию головной боли при мигрени во временном интервале «конкретного» приступа (во время приступа головной боли при мигрени не характерно появление двусторонней головной боли или смена сторонности гемикрании) или определенного временного интервала во временном континууме «мигренозного рецидивирующего процесса» (как правило, для конкретного пациента, характерен определенный «пространственный (топический) краниалгический латерализованный паттерн» в определенный период его жизни – несколько недель или месяцев, иногда - лет), но, тем не менее, для мигрени характерна смена сторонности головной боли (гемикрании) в рамках всего континуума «мигренозного рецидивирующего процесса» - от момента первого приступа мигрени до периода трансформации заболевания «в другую нозологическую форму» (трансформированная мигрень: ХЕГБ - хроническая ежедневная головная боль) или до «ухода» мигренозных приступов через несколько лет от момента дебюта заболевания (мигрени), или до др. периода/события, в том числе смерть от какой-либо иной причины;
• у пациента с мигренью (за короткое время) возникают необычные для него по характеру, постоянные головные боли;
• проградиентно нарастающая головная боль;
комментарий: изменение характера головной боли (локализация цефалгии, частота возникновения, продолжительность и др.) и/или ее интенсивности, которые не могут быть объяснены какими-либо доброкачественными процессами/событиями или иными известными заболеваниями, способными вызвать данные изменения – являются общедиагностическими знаками «тревоги» при любой головной боле независимо от ее нозологической принадлежности и «синдромального окружения», поскольку указывают на «актуальный», а в некоторых случаях и «агрессивный», процесс (патогенез и патокинез) краниальной локализации;
• возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности;
комментарий: данный признак является указанием на наличие (развитее) у пациента повышенного внутричерепного давления, выходящего за пределы физиологической и/или возрастной нормы на фоне какого-либо заболевания; (!) указанная выше физическая активность приводит к повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления и, как следствие (через «цепь» определенных изменений, в том числе - нарушение оттока венозной крови из полости черепа) – к увеличению объема ликвора и повышению внутричерепного давления, компенсация которого значительно нарушается при наличии внутричерепного актуального процесса (опухоль, сосудистая мальформация, абсцесс, гематома, инфаркт и др.);
• нарастание или появление симптомов в виде тошноты, рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;
комментарий: для одной из форм мигрени - мигрень с аурой, а также при семейной и спорадической гемиплегической мигрени, мигрени базилярного типа и др. - характерно появление очаговой неврологической симптоматики, но она имеет определенные диагностические критерии, указанные в международной классификации головной боли и исключает наличие такого признака, как «стабильность»; для примера (цитаты): «типичная аура, включающая зрительные и/или чувствительные симптомы и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, …», «Спорадическая гемиплегическая мигрень: … Аура включает полностью обратимую моторную слабость … (и далее) … как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут … (и далее) … каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут»; следует обратить внимание на возможность развития «мигрени с удлиненной аурой», которая выделена в отдельную форму и при которой очаговые симптомы сохраняются от нескольких часов до 1 недели, (!) но в отсутствие очаговых изменений при КТ и МРТ (при более стойких симптомах необходимо диагностировать мигренозный инсульт); появление тошноты и рвоты также характерно для мигрени (мигренозных приступов), но характеристика данных симптомов аналогичным образом «обговорена» в международной классификации головной боли и отклонение от параметров указанных в ней всегда должно настораживать врача в отношении возможности наличия у пациента вторичной головной боли (1) вследствие др. патологии нервной системы (тошнота и рвота являются симптомами (индикатором) повышения внутричерепного давления, а в некоторых случаях и проявлением очаговой неврологической симптоматики) или (2) соматического заболевания (так называемый эметический синдром, возникающий в т.ч. на фоне интоксикации вследствие воздействие на хеморецепторную зону рвотного центра или при органическом поражении желудочно-кишечного тракта) или (3) иной причины (в том числе психогенной); повышение температуры, как правило, не характерно для мигрени, поэтому «температурная реакция» в рамках мигрени должна рассматриваться как общепатологическая реакция и «симптом опасности», указывающий на «нетипичность мигренозной цефалгии» с необходимостью углубленного обследования пациента (согласно указаниям существующих стандартов).
• появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет;
комментарий: мигрень - это расстройство, которым страдают пациенты (преимущественно женщины), не достигшие среднего возраста; пик заболеваемости приходится на период между 25 и 34 годами; появление головной боли мигренозного характера в более поздний возрастной период – нетипично для мигрени (первичной головной бои) и всегда должно служить поводом к углубленному обследованию пациента для исключения заболеваний, вызывающих вторичную головную боль (опухоль, сосудистая мальформация, абсцесс, гематома, инфаркт и др.).
(!) Наличие у больного с мигренью перечисленных выше «симптомов тревоги» требует проведения дифференциальной диагностики и детального неврологического обследования с использованием МРТ, КТ головного мозга, церебральной ангиографии.