Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Невролог - это прежде всего терапевт.
Боль в грудной клеткеВыставляя заключение о наличии у пациента межреберной невралгии всегда помните о возможной патологии аорты.Одним из поводов для диагностических ошибок оказывается сочетание аорталгии с кожной гиперестезией и стойкой, нередко опоясывающей болью по ходу межреберий, усиливающейся при форсированном дыхании. Формирующийся при стенозировании устьев межреберных артерий, данный алгический синдром может имитировать синдром передней грудной стенки или фибромиозит. Для исключения этих патологических состояний необходим прежде всего тщательный анализ анамнестических сведений.
При синдроме передней грудной стенки или фибромиозите мышечная боль начинается обычно у детренированных лиц после ушиба, острого респираторного заболевания либо спустя несколько часов после индивидуально чрезмерной или продолжительной физической нагрузки, становится наиболее выраженной через 2-3 дня и уменьшается под воздействием тепла. Длительная тупая боль при синдроме передней грудной стенки локализуется преимущественно в области малой грудной мышцы и соответствующего плечевого сустава.
У больных фибромиозитом возможно ограничение функции плечевого сустава и появление плотных болезненных узелков, обнаруживаемых при пальпации межреберных промежутков.
Особенно мучительные ощущения испытывает больной при постоянном давлении аневризмы на костные образования, в результате чего тела грудных позвонков, задние либо передние отрезки ребер или грудина подвергаются деструкции и могут узурироваться. Алгический синдром этого типа достигает наибольшей интенсивности при аневризмах сифилитической природы. После разрушения костей, когда аневризматический мешок выступает непосредственно в подкожную клетчатку и может пальпироваться на передней поверхности грудной стенки при аневризме восходящей аорты или на спине - при аневризме нисходящей аорты, алгический синдром компрессионного происхождения постепенно стихает.
! При аневризме нисходящей аорты возможно сдавление задних отделов ребер и тел грудных позвонков с их деструкцией, корешков спинномозговых нервов (с развитием различных неврологических нарушений), левого легкого (с ателектазом нижней доли, повторными пневмониями и кровохарканьем) и пищевода с прогрессирующей дисфагией. Прорыв аневризмы в бронх проявляется легочным кровотечением, в левую плевральную полость - гемотораксом и анемией, в пищевод - рвотой кровью. Сдавление грудной части симпатического ствола может сопровождаться обильным потоотделением на стороне компрессии и возникновением синдрома Горнера (односторонний птоз, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока).
!!!-Многоликость коарктации аорты.
Каждый невролог когда-то ставил диагноз вегетативно дистонии или дисциркуляторной энцефалопатии. Оказывается не все так просто.
Все симптомы и клинические особенности коарктации аорты базируются на контрасте между разными условиями кровообращения в верхней и нижней половинах туловища. С этим связаны обычные жалобы больных на головную боль, частые головокружения, чувство пульсации в голове и носовые кровотечения наряду с повышенной утомляемостью. Единственно зябкость ного и иссиметрия развития верхней и нижней частей туловища могут навести на истинный диагноз.
!!!-А может быть у пауиента аневризма брюшной части аорты!?
Примерно у трети больных расширение брюшной аорты развивается бессимптомно, и аневризму обнаруживают случайно либо сам больной, либо врач во время профилактического осмотра. Ведущим признаком заболевания становится плотное, пульсирующее опухолевидное образование в брюшной полости, положенное в верхней половине живота, чаще слева от средней линии и практически не смещаемое при пальпации.
Уважаемы неврологи, не встречали ли вы в ниже изложенном что-то похожее из вашей практики? …при детальном расспросе часть больных сообщает лишь о своеобразном ощущении усиленной пульсации в животе даже при бессимптомном, казалось бы, течении патологического процесса. В большинстве случаев отмечается, однако, постоянный или рецидивирующий болевой синдром невысокой интенсивности в сочетании с особым чувством распирания или дополнительной тяжести в животе. Сопряженные со сдавлением окружающих тканей или органов, болезненные ощущения тупого, ноющего или подчас сверлящего характера локализуются, в основном, в левой половине живота либо в мезогастрии по средней линии и могут распространяться в подложечную, поясничную, подвздошные или, реже, паховые области.
Иногда и грудная жаба дает нам повод задуматься и поразиыслить о том, почему у пациента иногда болит спина. В подтверждение этого прочитайте нижеследующее: «Диапазон алгических явлений достаточно широк: от почти постоянных тупых или ноющих, без четких полей иррадиации, нудных болезненных ощущений, регулярно усиливающихся после еды, до внезапно наступающей, жгучей или схваткообразной боли в эпигастрии или мезогастрии (иногда только в правом подреберье, левой подвздошной или поясничной области), отдающей в спину, пояснично-крестцовую область, шею, затылок или в левую половину грудной клетки.»
!!!-Ох, уж этот синдром «Беспокойных ног»
Каждый невролог знает про этот синдром, но всегда ли помнит весь спектр заболеваний с которыми надо его дифференцировать. Предлагаю Вам одну из них. Недостаточность кровообращения нижних конечностях (аблитерирующий атеросклероз например). Боль в покое усиливается в постели (особенно в горизонтальном положении с приподнятыми нижними конечностями) и ослабевает, когда пациент опускает ноги на пол. Комплекс неприятных ощущений нижних конечностях порой заставляет больных непрерывно менять положение ног в постели, разглаживать их, садиться на кровати, вставать, ходить по палате и снова ложиться. Не правдо ли очень похоже на ситуацию часто нам встречающуюся в неврологическом кабинете, пациент нам рассказывает выше изложенное. А думаем ли мы о патологии артерий ног? Думаю что да. Но как показывает практика – не всегда.
Для синдрома беспокойных ног в отличие от похожей симптоматики при патологии артерий нижних конечностей характерно появление не столько болезненных, сколько тягостных ощущений в конечностях (вплоть до чувства "тоски" в голенях и стопах) на фоне стойкой бессонницы с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания или ранних пробуждений из-за кошмарных сновидений. Эти неопределенные, но крайне мучительные ощущения одолевают больного только в покое, вечером или ночью, и быстро исчезают при ходьбе. Известное диагностическое значение имеет также терапевтическое действие антиаггрегантов и сосудистых средств, приносящих некоторое облегчение при ишемии конечности, и целенаправленной психофармакотерапии, эффективной при эмоциональных нарушениях.
!!!-Пациент, да у Вас же радикулит!
К сожалению, я сам лично встречал пациентов, которым ставили неверный диагноз «Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Корешковый синдром…», а ко мне они уже приходили с ампутированной нижней конечностью для прохождения комиссии при оформлении на группу инвалидности. Поэтому каждый невролог должен при осмотре пациента с болью в пояснице и ногах проверять у них показатели кровообращения нижних конечностей (пульс, цвет кожных покровов. трофику тканей и т.д.)
Так же следует помнить, что синдром васкулогенной перемежающейся хромоты необходимо отличать и от внешне похожего на него симптомокомплекса, в основе которого лежит хроническая компрессия корешков конского хвоста вследствие врожденного или, чаще, приобретенного стеноза позвоночного канала. При нейрогенной перемежающейся хромоте (псевдоперемежающейся хромоте) резкую боль, парестезии и мышечную слабость обеих ног провоцирует не только, а нередко и не столько ходьба, сколько продолжительное неподвижное пребывание пациента в вертикальном положении. Когда больной наклоняется вперед или садится, алгический синдром и слабость в ногах постепенно снимаются, но парестезии могут оставаться надолго. Как отмечают сами больные, подъем по лестнице дается им легче, чем спуск. Выраженное ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника сочетается в таких случаях с упорными, многолетними, неприятными и болезненными ощущениями в спине.Несмотря на длительный анамнез заболевания, кровоснабжение нижних конечностей не нарушается; пульсация дистальных артерий ног у больных определяется вполне отчетливо.