Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Значение коротких ветвей плечевого сплетения в развитии и в клинической диагностике патологии плечелопаточного региона
… все обнаруженные отклонения от нормы нужно анализировать, проверять и объяснять.Введение. Теоретические вопросы, связанные с плечевым сплетением (plexus brachialis) и клинические ситуации, требующие практического применения ответов, полученные при решении этих теоретических вопросов «сконцентрированы», как показывает практика, «вокруг» подключичной части плечевого сплетения (внутренний, наружный и задний вторичные пучки) и его «анатомического продолжения» - длинных ветвей: локтевой нерв, внутренний кожный нерв плеча, внутренний кожный нерв предплечья, срединный нерв, подмышечный нерв (в т.ч. его сенсорная ветвь), лучевой нерв, мышечно-кожный нерв (в т.ч. и его сенсорная ветвь).
Актуальность точной и своевременной диагностики поражения указанных ветвей (нервов), отходящих (продолжающихся) от подключичной части плечевого сплетения связана с часто встречающимися в клинической практике случаями поражения указанных выше ветвей (нервов) и вторичных (подключичных) пучков плечевого сплетения на фоне «туннельной» (компрессионно-ишемической), травматической, дисметаболической и вертеброгенной патологии. Причем отсутствие значительной «вариации» и «схожести» («клиническая мимикрия») с другими нозологическими формами (не неврогенного первичного и вторичного происхождения) делает данную патологию «клинически узнаваемой» (и статистически распространенной). Практикующим врачам приходится постоянно «держать в уме» знания, позволяющие своевременно диагностировать данную патологию.
Обратная ситуация сложилась с короткими ветвями, отходящими от первичных пучков (верхнего, среднего, нижнего) надключичной части плечевого сплетения. Как показывает практика и анализ многих клинических случаев, связанных с регионарной патологией опорно-двигательного аппарата (в т.ч. вертеброгенной этиологии), локализованной в верхнеквадрантном регионе (особенно в области верхнего плечевого пояса) без вовлечения средне-дистальных сегментов верхних конечностей – не уделяется должного внимания, в качестве возможной причины, указанной патологии, коротким ветвям надключичной части плечевого сплетения, и в большинстве случаев, когда они достоверно обуславливают клиническую картину (первично и вторично неврогенная брахиалгия, эпискапалгия, гипотрофия или амиотрофия в вехнеквадрантном регионе, «патология» плечевого сустава и др.) вместо этого в качестве причинного (этиопатогенетического) фактора указывается ревматологическая патология, что значительно удлиняет сроки лечения, а также ухудшает клинический и социальный (трудовой) прогноз.
Рассмотрим анатомо-функциональные особенности коротких ветвей плечевого сплетения, которые затрудняют признание их участия (кортких ветвей) в качестве причнного фактора развития мышечно-склетной патологии в верхнеквадрантном регионе:
(1) отсутствие участия коротких ветвей в кожной чувствительной иннервации (все они, за небольшим исключением (см. далее) - двигательные и иннервируют мышцы плечевого пояса): короткие ветви (нервы) надключичной части плечевого сплетения не имеют свих зон кожной иннервации (иначе - не имеют «чувствительных невротомов»), что исключает из диагностических критериев участия какой-либо короткой ветви плечевого сплетения в рассматриваемой мышечно-скелетной патологии верхнеквадрантного региона «чувствительных индикаторных зон» (как известно, наличие последних у длинных ветвей подключичной части плечевого сплетения, иннервирующих верхнюю конечность, например, локтевой, срединный или лучевой нервы, значительно облегчает клинико-неврологическую диагностику и верификацию этиологического (неврогенного) фактора);
(2) участие одной из коротких ветвей (надлопаточный нерв - n. suprascapularis) надключичной части плечевого сплетения в сенсорной (в т.ч. трофической) иннервации плечевого устава, что обуславливает отсутствие специфичности в интерпретации такого симптома (по крайней мере, в начальной стадии патологического процесса), как «боль в плече» и появление возможности в качестве причинного фактора, обуславливающего появление боли в области плечевого сустава и плеча, «выбрать» не патологию (первичную или вторичную) указанного выше нерва, а непосредственно патологию плечевого сустава и/или патологию его периартикулярных тканей (дегенеративно-дистрофического или травматического характера);
(3) возможность компенсации «дефицитарной мышцы», иннервируемой пострадавшим нервом (короткой ветвью надключичной части плечевого сплетения) другими мышцами в данном (плече-лопаточном) регионе (по крайней мере, в начальной стадии и/или на фоне невыраженного патологического «неаврального» процесса), что в ряде случаев (без своевременно проведенного необходимого клинического анализа) обуславливает подмену «неврогенной этиологии» на артрогенную или периатикулярную патологию, как возможно обуславливающую ограничение объема движения в плечевом суставе (и нарушения плече-лопаточного ритма).
Рассмотрим короткие ветви (нервы) плечевого сплетения в рамках их наиболее значимых анатомических и функционально-неврологических особенностей, то есть в рамках тех их особенностей, которые наиболее актуальны в клинико-диагностическом процессе:
(1) подключичный нерв (n. subclavius) происходит от СV (шейного) спинального нерва и по наружной поверхности передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior) спускается вниз и иннервирует подключиную мышцу (m. subclavius), которая тянет ключицу вниз и медиально (данный нерв самостоятельного клинического значения не имеет);
(2) передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores) – два нерва, которые происходят из СV, СVI и СVII (шейных) спинальных нервов при соединении их в петлю и спускаются по передней стороне plexus brachialis под a. subclavia, затем – вперед на переднюю поверхность грудной клетки, где с внутренней стороны проникают в mm. pectoralis minor (тянет лопатку вперед и книзу) и major (приводит и вращает плечо внутрь – пронация); изолированное поражение nn. thoracales anteriores встречается редко;
вследствие паралича большой грудной мышцы затрудняется приведение верхней конечности к грудной клетке; больной не может положить верхнюю конечность пораженной стороны на здоровое плечо; затрудненно также опускание приподнятой вверх конечности (например, действие необходимое при рубке дров); определяется гипотония, гипотрофия или атрофия передней грудной мышцы; поражение малой грудной мышцы самостоятельного клинического значения не имеет;
(3) задние нервы грудной клетки (nn. thoracales posteriors) включают два ствола: тыльный нерв лопатки и длинный нерв грудной клетки:
тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) отходит от ствола СV (шейного) спинального нерва до соединения последнего с соседним СVI (шейным) спинальным нервом, затем идет поперек m. scaleni medii и потом поворачивает назад; через щель между m. levator scapulae (иннервируя ее) и m. splenius поникает к заднему краю лопатки, спускаясь вдоль него, снабжает (иннервирует) mm. romboidei major и minor; мышца, поднимающая лопатку (m. levator scapulae) поднимает верхневнутренний угол лопатки, а ромбовидная мышца (mm. romboidei major et minor) приближает лопатку к позвоночному столбу и слегка ее приподнимает;
длинный нерв грудной клетки (n. thoracalis longus) начинается тремя веточками из СV, СVI и СVII (шейных) спинальных нервов, которые (веточки) затем идут вниз в толще m. scaleni medii, у конца ее соединяются и образуют ствол, который проходит позади плечевого сплетения и спускается вниз по наружной поверхности m. serratus anterior, которую они иннервируют; при сокращении передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) при участии ромбовидной и трапециевидной мышц лопатка приближается к грудной клетке; нижняя часть мышцы вращает лопатку вокруг сагиттальной оси, помогая подниманию верхней конечности выше горизонтальной плоскости (! указанная особенность имеет значение при дифференциальной диагностике причин, ограничивающих объем движения в плечевом суставе, между патологией плечевого сустава, патологии малой вращательной манжеты плеча и непосредственно патологией рассматриваемого нерва);
основными симптомами поражения длинного нерва грудной клетки являются затрудненное поднимание верхней конечности выше горизонтального уровня, приближение вытуренного края лопатки к позвоночному столбу и отдаление нижнего угла лопатки от грудной клетки, атрофия мышц;
изолированное поражение этого нерва встречается относительно часто потому, что нерв располагается поверхностно и может повреждаться при сдавлении рюкзаком, другими тяжелыми предметами, при ушибах, ишемиях, ранениях и др.;
(4) надлопаточный нерв (n. suprascapularis) отходит от ствола СV (шейного) спинального нерва до соединения последнего с соседним СVI (шейным) спинальным нервом и направляется кнаружи под верхним краем лопатки, достигая ее врезки, после прохождения этой вырезки нерв проникает в fossa supraspinata лопатки, где снабжает надостную мышцу (m. supraspinatus), и помимо двигательной ветви также отдает и чувствительную ветвь, которая иннервирует связки и капсулу плечевого сустава, далее нерв огибает с наружной стороны основание spinae scapulae и снабжает m. infraspinatus.
надостная мышца (m. supraspinatus) способствует отведению плеча под углом 15°; подостная мышца (m. infraspinatus) вращает плечо наружу (супинация); выпадение функции этих мышц обычно компенсируется достаточно хорошо; затруднение супинации плеча может сказаться лишь при выполнении действий, связанных с частой ротацией плеча кнаружи, особенно при согнутом предплечье (при шитье и т.п.); характерно западение над- и подостной ямки из-за атрофии этих мышц;
для хронического повреждения нерва имеет патогенетическое значение ширина U-образного выреза на верхнем крае лопатки (вырезка лопатки); она колеблется от 2 см до нескольких мм; над вырезкой, как крыша, перебрасывается поперечная связка, при дистрофических процессах в ней и ее утолщении под ней (в вырезке) может ущемляться рассматриваемый нерв;
при поражении подлопаточного нерва вначале появляются жалобы на «глубинные» боли над верхним краем лопатки и в наружной часть плечевого сустава (! возможно совершить диагностическую ошибку, признав вместо невральной патологии, например, миофасциальную болевую дисфункции над- или подостной мышцы или др. изолированную мышечно-скелетную патологию); они возникают преимущественно в вертикальном положении тела и когда больной лежит на пораженной стороне; при движении возникают боли тянущего характера, которые становятся стреляющими, особенно при отведении верхней конечности от туловища в сторону; боли могут иррадиировать в шею (возможна ошибочная диагностика «корешкового шейного синдрома»);
поражение двигательных волокон, идущих к подостной мышце, приводит к слабости отведения верхней конечности в плечевом суставе, особенно в начале отведения - угол до 15° (! возможна ошибочная диагностика изолированного синдрома поражения вращателей малой манжеты плеча, без поражения нерва);
выпадение функции подостной мышцы приводит к отчетливой слабости наружной ротации плеча, из-за чего возникает пронационное положение свисающей верхней конечности; наружная ротация плеча полностью не нарушается, так как в этом движении участвует также дельтовидная и малая круглая мышцы; тем не менее объем ротации плеча кнаружи уменьшается; также выявляется слабость поднимания верхней конечности вперед в первой фазе; в результате ограничения движений в плечевом суставе больным трудно подносить ложку ко рту, они также не могут причесываться;
(5) подлопаточные нервы (nn. subscapulares) имеют два ствола: один – для m. teres major – вскоре по выходе проникает в названную мышцу с передней стороны, другой, спустившись несколько по передней поверхности m. subscapularis (подлопаточная мышца), проникает в нее и ее иннервирует; подлопаточная мышца вращает плечо внутрь, большая круглая мышца (m. teres major) также вращает плечо внутрь (пронация), тянет его назад и приводит к туловищу;
(6) грудоспинной нерв или тыльный грудной нерв (n. thoracodorsalis) отходит от заднего ствола плечевого сплетения (! исключение, поскольку нерв отходит от подключичной части плечевого сплетения – то есть от его вторичного заднего пучка, в отличие от других коротких ветвей плечевого сплетения которые отходят от надключичной части плечевого сплетения - его первичных пучков), спускается вдоль наружного края лопатки вниз, перегибается около этого края и попадает таким образом, под широкую спинную мышцу (m. latissimus dorsi), в которой и оканчивается и ее иннервирует; широкая (широчайшая) мышца спины приводит плечо к туловищу, тянет руку назад к средней линии, вращая ее внутрь.
Заключение. Таким образом, рассмотренные особенности коротких ветвей надключичной части плечевого сплетения обязываеют врача при курации пациента с болью в правой плече-лопаточной области и/или ограничении объема движений в плечевом суставе и/или нарушении плече-лопаточного ритма обязательно рассматривать в качестве возможной причины данных патологических процессов – патологию (первичную или вторичную) коротких ветвей надключичной части плечевого сплетения в целях исключения гипердиагностики изолированной артикулярной и/или периартикулярной плечелопаточной патологи.
Следует заметить, что одним из дифференциально-диагностических критериев (по крайней мере на начальной стадии патологического процесса, когда не развиваются вторичные нейродистрофические процессы), который помогает отличить неврогенную патологию в плече-лопаточной области от изолированной мышечно-скелетной патологии в этой же области – является объем пассивных движений в плечевом суставе, который при неврогенной патологии (в отличие от изолированной мышечно-скелетной патологии) - сохраняется. Надеюсь, что данная информация, представленная в статье, поможет Вам (врачам) в вашей работе. С уважением, Laesus De Liro.