Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Определение степени пареза.
ВВЕДЕНИЕПараличи являются одним из видов нарушения двигательной активности человека и проявляются в ее полном выпадении (греч. paralysis - паралич). В случае не полного выпадения двигательной функции, а только ослабления ее в той или иной степени, данное расстройство будет называться парез (греч. paresis - ослабление, расслабление).
Как в первом, так и во втором случае нарушения двигательной функции являются результатом поражения нервной системы - ее двигательных центров и (или) проводящих путей центрального и (или) периферического отделов.
!!! ЗАПОМНИТЕ параличи и парезы - это ослабление или полное выпадение двигательной функции вследствие поражения нервной системы
Они должны отделяться от других двигательных расстройств, при которых поражения центральной и периферической нервной системы отсутствуют. Так, к примеру, движения могут резко нарушаться при поражении костно-суставного аппарата, суставов и их сумок, при воспалительных поражениях мышц и сухожилий и их ретракциях, которые могут ограничивать объем по чисто механическим причинам. Естественно, что такие нарушения движений не могут и не должны относиться к параличам или парезам.
Нередко двигательные расстройства обусловлены различными болями: больной не двигает той или иной конечностью в том или другом направлении не потому, что это движение невозможно, а вследствие болевого синдрома, возникающего при движениях. Это явление получило название анталгических нарушений (от греч. algos - боль).
Кроме того, в понятие параличей и парезов нельзя включать такие явления, как атаксия, гиперкинезы, апраксия, т. к. такие виды неврологических расстройств, при которых движения как таковые сохраняются, но носят дезорганизованный, беспорядочный, не поддающийся волевому контролю характер. В этих случаях движения сохранены и их нарушения являются качественными, в то время как параличи и парезы предполагают, исходя из их природы, только количественный характер нарушения.
Но кроме этого существуют случаи, вне всякого сомнения являющиеся параличами, но не совсем попадающие под жесткие рамки приведенного в начале определения. Параличи и парезы бывают обусловлены первичным поражением мышц (как например, при миопатиях и амиотрофии, нервно-мышечными заболеваниями (миастения), а также неврозами, в большинстве своем истерическими.
Конечным объектом действия двигательных нервов является мышца. Электрический импульс с нервного окончания на мышцу передается с помощью химической реакции в нервно-мышечном соединении (синапсе). Импульс вызывает выброс из нервного окончания нейромедиаторов, которые, попадая в мышечную ткань, вызывают ее сокращение. В случае нарушений синтеза нейромедиаторов, их химизма, механизмов передачи будут иметь место параличи и парезы, но, в данном случае, они не будут обусловлены поражением нервной системы.
Уважаемые коллеги! Неврологи и врачи других специальностей.
Считаю целесообразным применять при исследовании силы мышц у пациентов с подозрением на наличие у него пареза (явного или скрытого) следующий алгоритм.
Предварительно следует напомнить еще раз, что парез – это частичное ограничение силы и объема произвольных движений вследствие нарушения иннервации. Паралич – полная невозможность произвольных движений.
Учитывая необходимый критерий в определении пареза как «нарушения иннервации», необходимо исключить другие причины возможного ограничения силы. Своего рода диагностика методом исключения. Почему не наоборот? Да потому, что у большинства людей имеется много сопутствующей или фоновой патологии, которая может привести к ложному заключению о наличии у пациента «пареза».
1. Оценка психического статуса и праксиса
Пояснение: наличие психиатрической патологии, апато-абулических и депрессивных проявлений, апраксии естественно может отразиться на степени достоверности проводимого исследования силы мышц, по причинам, которые я так думаю не стоит разъяснять, каждый невролог это знает. Не стоит забывать и о возможности рентных установок у пациента, а так же о возможном наличии аггравации и симуляции.
2. Оценка соматического статуса
Пояснение: естественно, что у истощенного пациента или у пациента с тяжелой кардиальной, бронхопульмональной патологией, тем более в стадии декомпенсации, мышечная сила будет снижена, что требует обязательного учета при обследовании. Не следует забывать, что пациенты с ревматическими (системными) заболеваниями с поражением суставов и мышц (миозит) также будут проявлять меньшую силу в пораженном двигательном сегменте тела или диффузно.
3. Оценка ортопедического статуса
Пояснение: частично некоторые нюансы были рассмотрены во втором пункте. Здесь так же следует рассмотреть такие возможные причины ложноположительной диагностики пареза как врожденные аномалии развития опорно-двигательного аппарата, последствия травм и оперативных вмешательств, последствия перенесенных артритов и тендовагинитов, наличие дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательно аппарата (остеохондроз, остеоартроз) и сенильных процессов старения мышц. Все это в какой-то мере естественно скажется на силовых возможностях мышц.
4. Оценка чувствительной сферы
Пояснение: по всем канонам неврологической науки любой дефицит афферентации (чувствительности) сказывается на силовых возможностях обследуемого сегмента тела с сенсорным дефицитом. Поэтому прежде чем выносить заключение о наличии у пациента пареза необходимо определить степень сохранности проприоцептивной (глубокой) чувствительности, а так же болевой и тактильной чувствительности.
5. Выявление факторов, которые могут провоцировать болевой синдром при осмотре
Пояснение: если движение провоцирует боль пусть даже незначительную, то анталгические произвольные и непроизвольные реакции вызовут выявляемые объективно снижение скорости, объема и силы мышц в пораженном сегменте тела. Поэтому перед проведением исследования необходимо осмотреть пациента на предмет выявления у него резаных ран, ушибов и других травматических повреждений, а также повреждений вызванных кожной патологией и факторов указанных в третьем пункте.
6. Оценка эстрапирамдной системы
Пояснение: не вдаваясь в клинические подробности, поясню лишь, что наличие мозжечковой патологии (мозжечковая гипотония мышц), а так же тремор могут создавать ощущение слабости мышц при обследовании.
и только после этого (пункты 1-6) приступают к непосредственной оценке степени пареза
7. Оценка скорости, объема, силы движений.
Думаю, что каждый невролог знает градацию и критерии степеней пареза от нормальной силы до плегии, поэтому считаю целесообразным это не пояснять, а кому интересно прочтет в руководствах по пропедевтике нервных болезней или топической диагностике неврологических заболеваний.
С уважением, Laesus De Liro!