Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Особенности клиники черепно-мозговой травмы на фоне алкогольной интоксикации
… диагностика ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации чрезвычайно затруднительна.В проблеме черепно-мозговых травм (ЧМТ) особое место занимает их сочетание с алкогольной интоксикацией. В состоянии алкогольного опьянения травму получают от 38 до 70% пострадавших.
Состояние опьянения значительно изменяет клиническую картину повреждений мозга, затрудняет определение характера и степени тяжести ЧМТ, в то же время может симулировать картину травмы мозга, что и влечет за собой диагностические ошибки. Наиболее часто в сочетании с алкогольной интоксикацией встречается легкая ЧМТ.
Клиническая картина сотрясения головного мозга находится в прямой зависимости как от степени, так и от фазы алкогольной интоксикации:
(1) У большинства больных легкая ЧМТ с сопутствующим алкогольным опьянением проявляется психомоторным возбуждением, делирием, негативизмом. При высокой степени алкогольной интоксикации сотрясение головного мозга может протекать с нарушением сознания различной степени, в пределах сопора и комы. В случаях алкогольного отравления, в отличие от травматической комы, сознание обычно восстанавливается при проведении дезинтоксикационной терапии введения аналептиков (внутривенно 10 мл 0,5% раствора бемегрида).
(2) При алкогольной опьянении, в отличие от легкой ЧМТ, чаще выявляются нарушения памяти, проявляющиеся амнезией, глубина и длительность которой во многом зависят от степени опьянения.
(3) Одним из ведущих признаков сотрясения головного мозга является головная боль; при алкогольном опьянении головная боль наиболее выражена в стадии элиминации алкоголя (через 8 – 12 часов) и обычно отсутствует в стадии резорбции.
(4) При сотрясении головного мозга возможна рвота, чаще однократная, возникающая обычно непосредственно после травмы. У лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, рвота многократная, возникающая в разное время.
(5) Реакция зрачков на свет при алкогольном опьянении ослаблена. Зрачки рано имеют тенденцию к расширению. Может наблюдаться легкая анизокория и полуптоз. При ЧМТ зрачки длительное время остаются узкими или нормальной величины. Анизокория, обусловленная гематомой или дислокацией мозга, становится более выраженной. При этом реакция зрачков на свет отсутствует.
(6) При алкогольном опьянении лицо обычно имеет цианотичный оттенок. Длительно остается четкая реакция на вдыхание нашатырного спирта. У лиц с тяжелой степенью алкогольного опьянения может наблюдаться стволовая симптоматика, чаще в виде тахикардии, тахипноэ. Мышечный тонус, как правило, низкий, глубокие рефлексы снижены равномерно, менингиальные симптомы или отсутствуют, или выражены слабо. Для ЧМТ характерен нормальный или повышенный мышечный тонус.
(7) Во всех сомнительных случаях, с учетом вышеуказанных симптомов, лицам со следами травмы проводится дезинтоксикационная терапия. При алкогольном опьянении сознание обычно восстанавливается через 5–6 часов и нивелируется неврологическая симптоматика. В случае преобладания ЧМТ на фоне дезинтоксикации неврологическая симптоматика, как правило, вырисовывается более четко.
В сомнительных случаях после исключения гематомы проводят спинномозговую пункцию. При ушибах головного мозга в ликворе, как правило, кровь. При алкогольной коме ликвор без изменений.
(8) Все вопросы дифференциальной диагностики решает, по возможности, КТ или МРТ.
Следует учесть:
(1) ЧМТ при алкогольной интоксикации значительно чаще сопровождается внутричерепными гематомами, течение которых на фоне алкоголизации часто бывает нетипичным. Алкогольный сон может перейти в травматическую кому.
(2) У больных с ушибом головного мозга на фоне алкогольной интоксикации в 4 раза чаще бывают трахеобронхиты, пневмонии (в том числе аспирационные пневмонии).
(3) У лиц относительно молодого возраста, находящихся в алкогольном опьянении, после незначительной травмы может развиться нарушение кровообращения головного мозга по ишемическому типу.
(4) У лиц с ЧМТ полученной на фоне алкогольной интоксикации послеоперационный период протекает тяжелее и чаще осложняется кардиоцеребральной недостаточностью, повторными геморрагиями, внутричерепной гипотензией, нагноением ран, менингитами, менингоэнцефалитами.
Необходимо подчеркнуть, что диагностика ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации чрезвычайно затруднительна. Опасным является как преувеличение степени интоксикации, так и ее игнорирование. Поэтому все пострадавшие в состоянии опьянения с признаками травмы головы должны в течение суток или до ликвидации интоксикации находится под наблюдением.
План обследования больных с ЧМТ при алкогольном опьянении такой же, как и у больных с ЧМТ без алкогольной интоксикации. Обследование проводится на фоне детоксикации. Обязательны: осмотр врача после детоксикации, краниография, Эхо-ЭГ, осмотр глазного дна. По возможности приводится КТ. В случае остающихся сомнений и отсутствии противопоказаний проводится спинномозговая пункция.
В условиях районной больницы, при подозрении на гематому и отсутствии возможности инструментальной и аппаратной визуализации накладываются поисковые фрезевые отверстия.
Черепно-мозговая травма на фоне хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) имеет характерные особенности, связанные, с одной стороны, с непосредственным воздействием травмы, а с другой – с функциональными и структурными изменениями центральной, периферической нервной системы и полиорганной патологией, которые обусловлены длительным воздействием алкоголя на организм.
Течение ЧМТ на фоне хронического алкоголизма характеризуется следующими особенностями:
(1) У пострадавших с ЧМТ на фоне ХАИ менее выражены общемозговые симптомы, но более отчетливо определяются очаговые симптомы поражения головного мозга, вегетативные расстройства и патология внутренних органов полиорганного генеза.
(2) Обращает внимание частое психомоторное возбуждение и другие психические нарушения, связанные, очевидно, с преморбидными изменениями личности вследствие острой и хронической алкогольной интоксикации.
(3) За счет увеличения резервных подоболочечных пространств (атрофические процессы головного мозга), поражения печени и нарушения проницаемости сосудов у лиц, длительно подверженных алкогольной интоксикации, гематомы характеризуются большим объемом, нередко течение процесса приобретает подострый или хронический характер с четкой очаговой неврологической симптоматикой.
(4) При исследовании ликвора клеточный состав и количество белка при ЧМТ на фоне ХАИ, за исключением случаев субарахноидального кровоизлияния, обычно не претерпевает значимых изменений. При исследовании глазного дна выявляются изменения в виде сужения и извитости артерий, полнокровия вен, реже побледнения дисков зрительных нервов.
(5) При ЧМТ на фоне ХАИ определяются изменения на ЭЭГ: регистрируются диффузные изменения ирритативного характера в виде дезорганизации и снижения амплитуды основного коркового ритма с признаками дисфункции стволовых структур головного мозга.
(6) К концу восстановительного периода (2 – 4-я неделя) на фоне регресса симптомов ЧМТ начинают преобладать признаки алкогольной энцефалопатии (нарушение высших корковых функций – памяти, внимания, мышления, инициативы, эмоциональная неустойчивость, снижение критики, дезориентировка во времени, месте, окружающих людях или даже в собственной личности).
(7) В диагностике ЧМТ на фоне хронического алкоголизма наиболее информативными являются КТ и МРТ , которые выявляют структурные изменения мозга, более характерные для ХАИ, - атрофические изменения мозга в виде расширения желудочков и субарахноидального пространства, преимущественно в области мозжечка лобных долей.
(8) Лечение ЧМТ на фоне ХАИ должно быть комплексным, с учетом тяжести травмы и хронической алкогольной интоксикации, а также обусловленной ХАИ соматической патологии. Интенсивная терапия, кроме седативных, противоотечных, аналгезирующих и десенсибилизирующих средств, должна включать ноотропные и детоксикационные препараты (растворы глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, реамбеин), витамины группы В, альфа-адреноблокаторы (в частности, пирроксан по 0,015- 0,03 г 1 – 3 раза в день), по показаниям – нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты.
(9) Прогноз ЧМТ на фоне ХАИ определяется видом и тяжестью травмы, выраженностью алкогольной энцефалопатии и поражения внутренних органов, своевременностью и качеством проведения лечебных мероприятий.