Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Клиническая анатомия половой ветви нервов поясничного сплетения
В литературе описаны два варианта топографии бедренно-полового нерва (БПН) в области глубокого пахового кольца. В первом случае половая ветвь бедренно-полового нерва проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо в составе семенного канатика. Во втором случае половая ветвь бедренно-полового нерва пронизывает поперечную фасцию сразу позади семенного канатика. Существуют так же два описательных варианта прохождения подвздошно-пахового нерва (ППН) через косые мышцы живота. В первом случае, наиболее часто встречаемом в анатомической литературе, нервный ствол одномоментно пронизывает все мышечно-фиброзные слои, выходя под апоневроз наружной косой мышцы живота (НКМЖ) на 1-2 см дистальнее передней верхней подвздошной ости (ПВПО). Во втором варианте подвздошно-паховый нерв пронизывает лишь поперечную мышцу живота (ПМЖ), распространяясь далее между последней и ВКМЖ. Нерв появляется в зоне пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ.Анализ биомеханических факторов, воздействующих на сосудисто-нервный пучок в паховом канале, выявляет, на наш взгляд, лишь один фактор, способный, при определенных условиях, вызывать компрессию пучка. С нашей точки зрения, это странгуляционное воздействие элементов глубокого пахового кольца. Следует отметить, что половая ветвь бедренно-полового нерва, являющаяся лишь его частью, сдавливается не по окружности, а прижимается к плотной стенке ductus deferens. Это положение так же справедливо для проходящих в составе семенного канатика артериальных и венозных коллекторов
Клинический опыт показывает, что у пациентов с болями в паховой области признаки венозной дисциркуляции минимальны и выражаются чувством тяжести и распирания в яичке. По характекристикам структур, образующим ловушечный пункт, сдавливающий туннель пахового канала является фиброзным.
Нервный ствол при обоих вариантах половой ветви БПН располагается между медиальным и латеральным отрогами подвздошно-лобкового тяжа, поэтому находится в зоне действия странгуляционного механизма смыкания глубокого пахового кольца. Очевидно, во втором случае в связи с изоляцией от артериальных и венозных коллекторов семенного канатика менее благоприятны условия кровоснабжения нерва. Кроме того, при сокращении поперечной и косых мышц живота половая ветвь находится не во внутримышечном туннеле, а выходит из-под нижнего края данных мышц и может ангулироваться и натягиваться ими, о чем будет сказано ниже.
Перечисленные далее факторы отнесены нами к дополнительным. Не претендуя на роль самостоятельных, они могут включаться в порочный круг патогенеза компрессии нерва на разных его этапах.
Первый фактор – странгуляционное воздействие поверхностного пахового кольца. При любых вариантах строения указанные нервные стволы могут ущемляться в поверхностном паховом кольце, будучи прижатыми к плотной стенке d. deferens (половая ветвь), либо к семенному канатику (оба нерва).
Поперечная и косые мышцы живота сокращаются и тонизируются одновременно, поэтому изолированной компрессии сосудисто-нервного пучка элементами поверхностного кольца без ущемления в глубоком быть не может. По тем же причинам всегда существует более высокий уровень компрессии и для подвздошно-пахового нерва. Странгуляция элементами поверхностного кольца для указанных нервов вторична, а потому не имеет самостоятельного клинического значения.
Механизм стягивания поверхностного кольца обеспечивается двусторонним напряжением косых мышц живота. Односторонние мышечно-тонические синдромы, локализующиеся в паховой области, не сопровождаются полным смыканием поверхностного кольца.
При одномоментном пронизывании нервом поперечной и внутренней косой мышц в типичном месте (на 1-2 см кнутри от передней верхней подвздошной ости), он может ущемляться в canalis inguinalis лишь в области поверхностного пахового кольца. По указанным выше причинам данный уровень компрессии не имеет самостоятельного клинического значения и истинным ловушечным пунктом может быть только типичное место.
Данный фактор может присутствовать в качестве дополнительного в случаях компрессионных невропатий бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов с более высокими уровнями ловушечных пунктов при двустороннем напряжении брюшных мышц.
Второй фактор – ангуляция и растяжение нервов свободным нижними краями ВКМЖ и ПМЖ. Возможность реализации данного фактора, как патогенетического спорна. Существуют анатомические исследования, согласно которым в 36,8% случаев внутренняя косая мышца развита недостаточно хорошо, чтобы выполнять такую функцию; по крайней мере, в отношении семенного канатика.
Половая ветвь БПН при любом варианте топографии защищена спереди от прямого воздействия нижних краев мышц семенным канатиком.
Теоретически, растяжение и ангуляция свободным краем ВКМЖ возможна, если подвздошно-паховый нерв попадает в зону пахового канала, подворачиваясь из-под свободного нижнего края ВКМЖ. За счет натяжения страдает не только участок, расположенный дистальней места поражения, но и вся экстраабдоминальная часть нерва.
Предположительно, при “атипичной” топографии, проходя в щели между ВКМЖ и ПМЖ, нерв так же может сдавливаться при напряжении мышц. Клиника такого поражения нерва будет приблизительно такой же, как и при ущемлении его в типичном месте, так как верхние уровни компрессии почти совпадают.
Весьма вероятно так же, что мощный нервный ствол, каким является подвздошно-паховый нерв, не может, как сдавливаться между относительно тонкими мышцами брюшного пресса, так и натягиваться свободным краем ВКМЖ.
Из вышесказанного следует
1. Компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в паховом канале при обоих вариантах его топографии имеет лишь один клинически значимый уровень, характеризуется единым клиническим симптомокомплексом и может трактоваться, как “компрессия половой ветви бедренно-полового нерва в глубоком паховом кольце”.
2. Клинические проявления компрессии подвздошно-пахового нерва в паховой области существенно не зависят от вариантов его топографии, имеют лишь один клинически значимый уровень и могут быть описаны, как “компрессия подвздошно-пахового нерва в типичном месте на 1,5 - 2 см дистальнее ПВПО”.
3. Вариант изолированного прохождения половой ветви БПН вне семенного канатика более благоприятен для возникновения компрессионных поражений r. genitalis в паховом канале в силу худших условий кровоснабжения нервного ствола.
4. Вариант одномоментного пронизывания мышц передней брюшной стенки подвздошно-паховым нервом на 1-2 см дистальнее ПВПО более благоприятен для возникновения компрессии нервного ствола, нежели вариант поэтапного проникновения нерва через мышечно-апоневротические слои.
Встречаетя вариант полного отсутствия половой ветви бедренно-полового нерва у женщины. В этом случае вся передняя поверхность большой половой губы снабжается ветвью подвздошно-пахового нерва. Фактор высокой частоты распространения указанного варианта топографии нервов может служить причиной гипердиагностики поражения половой ветви в паховом канале у женщин.