Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Постгерпетическая невралгия
Возбудителем опоясывающего герпеса является вирус Varicella-zoster, который в детском возрасте вызывает ветряную оспу. После первичной инфекции вирус через сенсорные нервы распространяется в спинно-мозговой или краниальный ганглий, где и находится в латентном состоянии. В течение этого времени вирус не размножается, следовательно, не является патогенным. По-видимому, время латенции вируса определено уровнем защитных антител, снижение которых ведет к реактивации вируса, вирусной репликации (размножению), проявляющейся клинически опоясывающим герпесом.Выделяют три основных клинических проявления острого herpes zoster:
1.продромальный период
2.односторонняя сыпь
3.боль
В течение острого периода болезни или после него возможно развитие осложнений, захватывающих одну или многие системы организма.
Наиболее важны неврологические осложнения:
1. постгерпетическая невралгия
2. двигательная невропатия
3. краниальные невриты
4. менингоэнцефалиты
5. поперечные миелиты.
Постгерпетическая невралгия (ПГН) — наиболее частое осложнение herpes zoster, наблюдающееся у 10-20% пациентов. На рисунке схематически представлено появление болевого синдрома в зависимости от стадии опоясывающего герпеса. Характерной особенностью постгерпетической невралгии является прямая корреляция частоты встречаемости и длительности ПГН с возрастом. Более 50% всех пациентов с ПГН — старше 60 лет, 75% больных с указанной патологией приходится на возрастную группу старше 75 лет. Половина всех пациентов с ПГН старше 60 лет испытывает постоянную боль более 6 месяцев, в отличие от 10% в возрасте 30—50 лет.
К основным факторам риска возникновения ПГН относят:
1.возраст
2.женский пол
3. присутствие боли в период продромального периода
4. серьезность острых кожных высыпаний
5 тяжесть боли в острый период
Все эти факторы находятся во взаимосвязи, поэтому пациенты 50 лет и старше в большинстве случаев испытывают тяжелую, нестерпимую боль и значительные кожные высыпания, что гораздо чаще приводит к развитию ПГН.
Постгерпетическая невралгия занимает третье место по частоте встречаемости среди различных типов невропатической боли и уступает только болям в нижней части спины и диабетической невропатии.
Лечебная тактика при herpes zoster включает два основных направления:
1. противовирусная терапия
2. купирование невропатической боли, как в острый период заболевания, так и в стадии постгерпетической невралгии.
Противовирусная терапия — наиболее широко используемый и обязательный компонент в лечении острого периода herpes zoster. Широкое применение нашли такие специфические противогерпетические препараты, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир, которые, являясь нуклеозидными аналогами, блокируют вирусную репликацию.
(!!!) Важно, что противовирусное лечение проявляет наивысшую активность, если оно начато в течение 72 часов от начала герпетических высыпаний.
Существует целый ряд исследований, доказывающих высокую эффективность ацикловира в уменьшении тяжести, продолжительности herpes zoster и профилактике постгерпетической невралгии, особенно при раннем его назначении. Изучение эффективности фамцикловира также показало уменьшение времени до разрешения сыпи. Так, 500 мг фамцикловира значительно уменьшает время до купирования ПГН у пациентов 50 лет и старше. Проведение сравнительного исследования эффективности ацикловира и валацикловира показало, что они имеют эквивалентную эффективность в сокращении продолжительности невропатической ПГН.
Следует обратить внимание на то, что для лечения опоясывающего герпеса требуется своевременное проведение противовирусной терапии в адекватной дозе при обязательном парентеральном введении препаратов, особенно в тяжелых случаях, развившихся на фоне нарушений в иммунной системе.
Так, ацикловир необходимо вводить взрослым и детям старше 12 лет в/в по 5-10 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 часов) — курс лечения в среднем 5 дней и еще 3 дня после исчезновения герпетической сыпи.
Наиболее интересны исследования по комбинированному использованию противовирусной терапии и глюкокортикостероидов. Было выявлено, что такая комбинация более эффективна, чем монотерапия противовирусными препаратами, особенно для лечения острой боли.
Для купирования ПГН в настоящее время выделяют пять основных групп:
1. антиконвульсанты
2. трициклические антидепрессанты
3. пластырь с лидокаином (чрескожное местное введение препарата)
4. капсаицин
5. опиоидные анальгетики
Антиконвульсанты. Габапентин — наиболее широко используемый антиконвульсант для купирования ПГН. Препарат чаще применяется в начале развития ПГН, для уменьшения компонента невропатической боли, кроме того, есть данные о профилактическом действии препаратов в отношении ПГН. Габапентин, как препарат первого выбора для лечения любого типа невропатической боли, имеет следующие преимущества: безопасность, низкий потенциал взаимодействия с другими препаратами, хорошую переносимость, не метаболизируется в печени, препарат выбора у пожилых при полифармакотерапии, удобен при использовании, имеет доказанную высокую эффективность.
Схема применения габапентина. Начальная доза: 1-й день 300 мг вечером; 2-й день 300 х 2р. (день, вечер); 3-й день 300 х 3р. Титрование: 4—6-й день 300—300—600 мг; 7—10-й день 300—600—600 мг; 11—14-й день 600—600—600 мг. Поддерживающая доза: 600—1200 мг/сут. Суточная терапевтическая доза: 1800—3600 мг/сут.
Антидепрессанты, особенно трициклические (нортриптилин и амитриптилин), являются важными компонентами в лечении боли при ПГН. В пяти клинических исследованиях оценивалась эффективность трициклических антидепрессантов в уменьшении боли при ПГН. Около 47 — 67% пациентов оценивали эффект купирования болевого синдрома как умеренный или превосходный, причем сообщалось об эквивалентном действии амитриптилина и нортриптилина.
Пластырь с 5%-ным лидокаином накладывается на зону воздействия в начале хронизации боли или сразу после диагностики ПГН. Несколько исследований показало, что пластырь с лидокаином уменьшает интенсивность боли на короткий промежуток времени, обычно на 12 часов.
Капсаицин изготовлен из красного перца и обладает раздражающим действием, используется в виде мази. Препарат применяется 3—5 раз в день для поддержания длительного эффекта. Ряд исследований показал эффективность капсаицина в отношении ПГН, однако у пациентов часто наблюдаются существенные побочные эффекты в виде раздражающего действия препарата.
Опиоидные анальгетики, особенно оксикодон, метадон и морфий, относятся также к препаратам выбора для лечения ПГН, т.к. дают большее облегчение боли, но ведут к развитию значительных побочных реакций и лекарственной зависимости.
На 9-м конгрессе Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) в сентябре 2005 г. приняты рекомендации по лечению невропатической периферической боли, постгерпетической невралгии и диабетической невропатии.
1. Препараты с доказанной эффективностью (класс А) — терапия первой линии: габапентин в дозе 1200—3600 мг/день (эффективна также комбинация габапентина и морфина); трициклические антидепрессанты — индивидуальные дозы 10—250 мг/сут. под контролем уровня в плазме; лидокаин 5% местно — до 3 пластырей в день (особенно для пожилых); селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН).
2. Терапия второй линии (класс В): опиоиды (оксикодон 40—60 мг/сут., трамадол), СИОЗН, ламотриджин; небольшая эффективность антиаритмиков (мексилетин 450—750мг/сут. — сердечные и ЖКТ-побочные эффекты), капсаицина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, циталопрам).
3. Не получено доказательств: карбамазепин; топирамат и окскарбазепин; негативный результат применения декстрометорфана и мемантина (антагонистов NMDA); неэффективность низких доз СИОЗН (75мг венлафаксина и 20 мг дулоксетина).