Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические осложнения сердечно-сосудистых операций
… профилактика неврологических осложнений операций на открытом сердце выстраивается на точном знании их причин.На основании мирового опыта коронарной и клапанной хирургии показано, что серьезные неврологические осложнения, возникающие периоперационно и в течение госпитального периода, могут свести на нет успех сложной и технологичной операции. Поэтому большое значение имеет профилактика неврологических осложнений операций на открытом сердце, основанная на точном знании их причин.
Выделяют следующие типы послеоперационных неврологических осложнений:
• I – очаговые нарушения: инсульт и транзиторная ишемическая атака, ступор, кома;
• II – энцефалопатия: дезориентация, возбуждение, нарушение памяти и интеллекта, судорожные припадки.
Частота осложнений широко варьирует в сообщениях авторов, по-видимому, она зависит от методов и критериев диагностики. В целом, можно определить частоту инсульта в пределах от 3 до 6%, тогда как частота диффузного мозгового поражения колеблется очень сильно: от 0 до 90% (Furlan A., Breuer A., 1984).
Общеизвестными наиболее значимыми причинами инсультов у больных, оперированных на сердце, являются:
• снижение церебральной перфузии;
• эмболия (реже);
• контактная активация клеток крови в процессе искусственного кровообращения и метаболические нарушения.
Существенным моментом следует считать снижение церебральной перфузии, вызванное атеросклерозом церебральных артерий и относительно низким средним артериальным давлением, не пульсирующим кровотоком при проведении некоторых разновидностей искусственного кровообращения.
Наиболее часто источником эмболии становятся атероматозные массы восходящей аорты во время введения канюль для аппарата искусственного кровообращения, манипуляций с сосудами во время создания анастомозов с шунтами.
Отсутствие тенденции к значимому снижению частоты неврологических осложнений в коронарной и клапанной хирургии обусловлено возрастающей долей пациентов старшей возрастной группы, увеличением доли больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, а также обусловлено увеличением доли количества повторных операций.
Факторы риска (предикторы) неврологических осложнений I и II типа:
• клинические - атероматоз восходящей аорты, свежие церебральные катастрофы, пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нестабильная стенокардия, послеоперационная фибрилляция предсердий, периоперационная гипотензия, тромбоз левого желудочка, алкогольная зависимость;
• технические - периоды гипотензии, использование внутриаортального контрпульсатора, открытие полостей сердца во время операции.
Основные предикторы развития энцефалопатии: возраст, длительный анамнез гипертонии и алкогольная зависимость (Р.С. Акчурин, А.А. Ширяев, Э.Е. Власова, Д.М. Галяутдинов, 2008).
Большое внимание, в качестве возможной причины осложнений сердечно-сосудистых операций, уделяется наследственным тромбофилиям: генным мутациям, обусловливающим высокий риск артериального тромбоза. Есть основания предполагать наличие указанных мутаций мутации у больных с повторными внутристентовыми тромбозами, а также рано развивающимися тромбозами коронарных шунтов у кандидатов на повторное коронарное шунтирование.
В рамках послеоперационных осложнений серьезную проблему представляют нарушения ритма. Частота их колеблется широко, достигая 50%. Наиболее частый вариант – фибрилляция предсердий, в том числе возникшая впервые. Длительное время аритмиям приписывалась основная роль в этиологии ишемических инсультов как причины эмболии. Однако в исследовании CHADS2, в котором оценивался риск инсульта у больных с фибрилляцией предсердий, не выявлено существенного учащения эмболических событий при отсутствии таких рисков, как сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст более 75 лет, сахарный диабет, перенесенный ранее инсульт. Результаты этого исследования свидетельствуют о значительной переоценке значимости аритмий как кардиальной причины инсульта.
Принципы профилактики осложнений во время и после операций на открытом сердце, крупных сосудах. Поскольку атеросклероз аорты – один из основных предикторов неврологических осложнений, необходимо точно оценить состояние восходящей части дуги аорты. Выявление выступающих в просвет аорты, подвижных, гетерогенных по структуре атеросклеротических бляшек – показание к применению альтернативных хирургических подходов (протезирование пораженного участка дуги аорты в условиях гипотермической остановки кровообращения).
Пациентам, недавно перенесшим инфаркт миокарда, для выявления пристеночных тромбов полостей сердца необходимо проведение эхокардиографии. Своевременная превентивная антикоагулянтная терапия может на некоторое время отсрочить операцию, но предупредить тяжелые осложнения.
При наличии показаний к реваскуляризации и каротидного, и коронарного бассейнов, возможно выполнение этапных вмешательств. Очередность определяют в зависимости от клинической ситуации и на основании оценки опасности ишемии сердца или мозга во время операции.
Отложенная операция у больных с недавно перенесенными ОНМК достоверно снижает риск периоперационных осложнений. С целью снижения риска церебральных осложнений в большинстве крупных сосудистых центров до реваскуляризации миокарда проводят реконструкцию магистральных артерий головы (за исключением случаев выполнения аортокоронарного шунтирования по экстренным показаниям).
Основные принципы кардио- и церебропротективной стратегии в послеоперационном периоде у коронарного больного:
• адекватный клинический контроль: своевременная диагностика рецидива стенокардии и безболевой ишемии, контроль артериального давления, динамика неврологического статуса;
• своевременное принятие решения об инвазивной и специальной диагностике (селективная шунтография, МРТ или ангиография сонных артерий);
• непрерывная и адекватная антитромботическая терапия (антиагреганты: аспирин, клопидогрель, аспирин + клопидогрель, при показаниях – непрямые антикоагулянты, при необходимости – антиагреганты + антикоагулянты);
• агрессивная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты, статины + эзетимиб, статины + фибраты).
Большие надежды в смысле снижения риска церебральных осложнений возлагаются на коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения (off-pump).