Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера - первичное дегенеративное заболевание головного мозга, возникающее обычно после 50 лет и характеризующееся прогрессирующим снижением интеллекта, нарушением памяти и изменением личности.Различают раннее (до 65 лет - тип II) и позднее (после 65 лет - тип I) начало заболевания.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины после исключения всех клинически сходных заболеваний.
Диагноз подтверждают на аутопсии путём определения количества сенильных бляшек и нейрофибриллярных сплетений.
Этиология
Полагают, что основное значение имеет генетическая предрасположенность
- Семейный анамнез - 50% случаев
- Мутации. При болезни Альцхаймера найдены дефекты многих генов.
Факторы риска
Достоверные
• Пожилой возраст (после 65 лет частота случаев утраивается каждые 10 лет)
• Болезнь Альцхаймера в семейном анамнезе
• Наличие дефектного аллеля Е4 гена аполипо-протеина Е
• Синдром Дауна
Возможные
• ЧМТ в анамнезе
• Заболевания щитовидной железы в анамнезе
• Возраст матери старше 30 лет при рождении ребёнка
• Депрессивные эпизоды в анамнезе
• Низкий уровень образования
• У некурящих риск возникновения заболевания выше, чем у курящих
Спорные
• Частые стрессовые ситуации
• Высокое содержание алюминия в питьевой воде
• Алкоголь
• Монотонная работа нетворческого характера
• ЛС (НПВС, эстрогены, назначаемые при менопаузе) могут снижать риск заболевания болезнью Альцхаймера.
Патогенез
Болезнь Альцхаймера можно рассматривать как семейство болезней, имеющих различную этиологию, но общий патогенез: все известные генные дефекты модифицируют процессинг белка-предшественника амилоида (гипотеза амилоидной цепи), что ведёт к появлению нейротоксичных форм. При болезни Альцхаймера в ткани мозга образуются многочисленные бляшки - отложения Р-амилоидного белка, вызывающие дегенерацию нейронов и их отростков. В состав амилоидной бляшки входят клетки микроглии и астроциты. Одновременно нарушается организация цитаскелета нейронов. В цитоплазме нейронов при болезни Альцхаймера выявлена модифицированная форма т-белка, формирующего волокна из пары спиральных нитей в составе плотных аномальных структур, нейрофибриллярных клубков. Эти патологические процессы приводят к нарушениям синаптической передачи, в особенности холинергической. Также выявляют зернисто-вакуолярную дегенерацию пирамидных клеток, эозинофильные внутриклеточные включения (тельца Хирано), амилоидную ангиопатию.
Диагностические критерии
• Характерно постепенное начало и прогрессирующее течение
• Деменция
o Расстройства памяти. На ранних стадиях болезни характерна фиксационная амнезия, в дальнейшем нарушается как кратковременная, так и долговременная память. Возможны конфабуляции
o Снижение интеллекта
o Нарушение абстрактного мышления (конкретность, стереотипность мышления, снижение уровня суждений)
o Нарушение высших корковых функций (афазия, апраксия, алексия, аграфия, акалькулия, агнозия)
o Снижение критики к своему психическому состоянию. На ранних стадиях заболевания критическое отношение частично сохраняется, вследствие чего возможны развитие депрессии, суицидальные тенденции
o Изменения личности - заострение или разрушение преморбидных черт характера
o Дезориентация в месте, времени, собственной личности (проявляется на ранних стадиях болезни)
o Психомоторное возбуждение в виде беспокойства, неугомонности, суетливости, неусидчивости
• Социально-трудовая дезадаптация
• Исключение соматических заболеваний, сопровождающихся синдромом деменции
• Отсутствие связи расстройств с каким-либо другим психическим заболеванием
• Заболевание может сопровождаться делирием, бредом, галлюцинациями
• Возможные поздние признаки - судорожные припадки, мышечные клонические судороги, экстрапирамидные нарушения.
Методы исследования
Лабораторные
• Кровь (развёрнутый клинический и биохимический анализы крови, содержание витамина В12 и фолиевой кислоты)
• Исследование функции щитовидной железы
• Реакция фон Вассермана и анализ крови на ВИЧ
Специальные
• ЭКГ - исключают аритмии
• ЭЭГ - диффузное замедление сигнала
• КТ, МРТ - атрофия коры, увеличение полостей желудочков. Исключают нормотензивную гидроцефалию. инфаркты, субдуральные гематомы, опухоли
• Определение повышенного содержания Р-амилоида в цере-броспинальной жидкости « Чрезмерное расширение зрачков при введении мидриатиков
• Определение дефектного аллеля Е4 гена АроЕ.
Дифференциальная диагностика
• Заболевания ЦНС (церебральный атеросклероз, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, субдуральная гематома, нормотензивная гидроцефалия, опухоль мозга)
• Системные заболевания (эндокринные расстройства и нарушения обмена)
• Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты
• Инфекционн нейросифилис, туберкулёз, менингиты, вирусный энцефалит, ВИЧ-инфекция
• Гепатолентикулярная дегенерация
• Саркоидоз
• Исключение связи с другим психическим заболеванием
o Депрессия
o Шизофрения
o Олигофрения.
Лечение
Специфического лечения нет. Следует применять минимальное количество ЛС вследствие плохой переносимости.
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы - Такрин 10-40 мг 4 р/сут или амиридин 10-20 мг 1-3 р/сут. Длительность курсового лечения - не менее 2 мес. Ипидакрин (нейромимдин). Центрального действия – Ривастигмин (экселон), Галантамин (реминил).
• Антидепрессанты - при депрессивном синдроме
Избирательные ингибиторы нейронального захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, тразодон).
• Модуляторы глутаматергической системы (акатинол, мемантин 10 мг 2 р/сут в течение 2 мес).
• Церебролизин 5-10 мл в/в в течение 20-25 дней.
• Нейролептики (производные фенотиазина или бутирофенона) - при бредовых и галлюцинаторных расстройствах. Лечение начинают с минимальных доз, постепенно повышая до эффективных.
• Карбамазепин 100 мг 2-3 р/сут при выраженном возбуждении и агрессии.
• Не следует назначать ЛС с холиноблокирующей активностью (например, ТАД, антигистаминные средства).