Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
План обследования пациента с признаками поражения нервной систем
•«Где локализуется поражение?» — таков первый вопрос, на который необходимо ответить при обследовании больного с неврологическим заболеванием.Анамнез представляет первоначальную информацию, а осмотр больного помогает разрешить возникшие сомнения и противоречия. Так, исследование оптокинетического нистагма необходимо во время осмотра больного с левосторонним гемипарезом и апраксией одевания, но вряд ли будет уместно при осмотре больного с жалобами на жже-ние в стопах. Если в анамнезе отмечают восходящие парестезии и слабость, исследование должно быть в первую очередь направлено на решение вопроса о локализации очага поражения: в спинном мозге или периферическом нерве. Решающее значение при обследовании больного с псевдопаралитической миастенией имеет исследование прочности и выносливости мышц, а не обычное определение максимальной мышечной силы. Результаты осмотра зависят от поставленного вопроса; вопросы формулируются при тщательном сборе анамнеза.
•Ответ на вопрос, где локализуется поражение, позволяет ограничить круг возможных причин болезни.
Кроме этого, такая стратегия гарантирует от серьезных ошибок. Причиной повторяющихся головокружений, диплопии и нистагма может служить не рассеянный склероз (этиология), а поражение ствола головного мозга или варолиева моста (локализация); при последующей диагностике следует помнить о возможности существования артериовенозной мальформации ствола головного мозга. Ретробульбарный неврит в сочетании со спастическим атактическим парапарезом вряд ли явится следствием рассеянного склероза, однако нельзя полностью исключать сифилитическое поражение нервной системы или дефицит витамина В 12 (оба заболевания поддаются лечению).
•Только определив локализацию поражения, можно решать вопрос о его характере.
Неврологический анамнез. Разнообразная информация, получаемая во время неврологического обследования, нуждается в документировании и обработке. У больных с различными заболеваниями могут отмечаться сходные объективные и субъективные симптомы. Для врача наиболее важно определить основные проявления заболевания, так как это помогает составлению подробной истории болезни. Особое внимание следует уделять описанию симптомов самим больным и подтверждению его слов родственниками или свидетелями. Во многих случаях это позволяет уточнить локализацию поражения и возможные причины жалоб еще до осмотра больного. Необходимо следовать двум правилам.
1. Вопервых, каждую жалобу следует, насколько это возможно, рассматривать в связи с предположительной локализацией очага поражения. Не менее важно сформулировать для себя ряд вопросов, на которые необходимо будет ответить во время осмотра. Больной жалуется на слабость в правой руке. С чем это связано? Проявляется ли слабость при расчесывании волос или при откручивании крышки с банки?
2. Во-вторых, следует иметь в виду то, что множество неврологических заболеваний возникает вследствие повреждений анатомически отграниченных структур, в связи с этим решающее значение иногда может иметь и отсутствие некоторых симптомов. В случае правостороннего гемипареза без нарушения речи локализация поражения (а, возможно, и этиология), по-видимому, будет иной, чем при правостороннем гемипарезе и афазии.
К основным факторам, позволяющим выявить природу неврологического заболевания, относятся следующие:
1. Течение заболевания во времени. Особенно важно установить скорость появления и прогрессирования признаков болезни. Острое начало неврологического заболевания в течение нескольких секунд или минут обычно характерно для цереброваскулярной патологии или эпилептического припадка. Внимательное наблюдение динамики симптомов помогает отличить фокальный припадок от транзиторной ишемической атаки (ТИА) или от начала мигренозной атаки. Например, появление сенсорных нарушений на одной конечности с распространением в течение нескольких секунд на соседние участки, а затем на другие конечности и лицо свидетельствует, скорее всего, об эпилептиче¬ском припадке. Более плавное начало с вовлечением менее обширной зоны на конечностях и туловище указывает на возможность ТИА. Сходное, но более медленное прогрессирование нарушений чувствительности у человека молодого возраста в сочетании с головной болью, тошнотой и зрительными расстройствами позволяет предположить мигрень. Положительная симптоматика со стороны чувствительной и двигательной сфер говорит в пользу эпилептического припадка; преходящее нарушение функции (отрицательный симптом) более характерно для ТИА. Прерывистое начало, когда симптоматика появляется, стабилизируется, уменьшается, а затем вновь нарастает в течение нескольких часов или дней, заставляет думать о наличии угрожающей сосудистой ишемии. В некоторых случаях при демиелинизирующих заболеваниях также может отмечаться быстрое возникновение новых симптомов. Прогрессирование симптоматики в сочетании с общими проявлениями (повышением температуры тела, ригидности затылочных мышц, снижением уровня бодрствования или сознания) характерно для инфекционного процесса. Хроническое течение заболевания с ремиссиями и обострениями дает дополнительную информацию о характере процесса. В пользу рассеянного склероза будет свидетельствовать повторная симптоматика со стороны различных уровней спинного мозга с частичным или полным восстановлением. Для дегенеративных процессов характерно медленное прогрессирование без ремиссий.
2. Субъективное описание жалоб. Врачу следует помнить, что лексикон неврологического больного ограничен, и описание им признаков болезни может быть в значительной степени субъективным и соответствовать уровню его интеллекта и осведомленности в медицинской терминологии. У разных больных одни и те же слова могут означать различные понятия. Например, термином головокружение одни люди могут определять надвигающийся обморок, другие — ощущение головокружения или истинное головокружение; «онемение» может означать полную потерю чувствительности, ощущение покалывания или паралич; «ухудшение зрения» у разных людей означает одностороннюю потерю зрения (преходящая слепота) или двоение в глазах. В таких случаях важно определить истинное значение высказываемой жалобы.
3. Свидетельские подтверждения анамнестических данных. Для подтверждения и расширения анамнеза часто бывает необходима дополнительная информация от членов семьи больного, друзей и свидетелей. Потеря памяти, личностные изменения, злоупотребление лекарственными препаратами, острая алкогольная интоксикация и другие факторы могут в значительной степени ухудшить способность человека дать точное описание своим субъективным ощущениям и помешать ему назвать некоторые факты, имеющие отношение к развитию болезни. В случае потери больным сознания вследствие обморока или эпилептического припадка конкретные детали следует уточнить у членов его семьи. Часто бывает важно установить, насколько точно больной, находящийся в состоянии депрессии или страха, описывает симптомы болезни. Невыявление основных противоречащих факторов может привести к ошибочному мнению, что заболевание действительно связано с органическими поражениями головного мозга.
4. Семейный анамнез. Многие неврологические заболевания, особенно возникающие в детском и раннем юношеском возрасте, носят семейный или наследственный характер. Важно установить в семье больного частоту системных нарушений, оказывающих влияние на нервную систему, таких как заболевания сердца, артериальная гипертензия и инсульты. Необходимо навести справки о возможности кровного родства между родителями и о наличии сходной симптоматики у других членов семьи. Это поможет выявить предрасположенность к наследственным неврологическим заболеваниям. Необходимо отличать отрицательный семейный анамнез от неполного. Недостаточно просто спросить у больного, были ли подобные заболевания у кого-либо из членов его семьи. Действительно, отрицательный ответ на такой вопрос может означать, что подобного заболевания в семье больного не было. Однако не исключено, что он не имеет сведений о болезнях своих родственников. Правильнее будет попытаться получить точные положительные или отрицательные данные о всех членах семьи больного: живы ли его родители; если да, то здоровы ли они; если нет, то какими заболеваниями они страдали и от чего умерли. Всегда следует помнить, что материнство является фактом, а отцовство может быть предположительным.
Важно установить данные семейного анамнеза относительно всех заболеваний, не ограничиваясь только неврологическими и психическими. Многим се¬мейным неврологическим заболеваниям сопутствуют объективные и субъективные симптомы со стороны других систем (например, факоматозы, гепатоцеребральная дегенерация, нейроофтальмические синдромы и др.).
5. Заболевания внутренних органов. Многие неврологические нарушения связаны с системными заболеваниями. Аллергия или астма могут спровоцировать атаки полиартериита с множественными мононевритами. Предшествовавшая или имеющаяся в настоящее время патология внутренних органов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, изменения липидов крови) также может приводить к расстройствам деятельности нервной системы. Некоторые системные заболевания часто сопровождаются периферической невропатией. Причиной комы в большинстве случаев являются нарушения метаболических процессов, токсикозы или инфекционные болезни.
6. Субъективная оценка больным своего заболевания. Часто бывает полезным спросить больного о том, что сам он думает о своей болезни. Испытывает ли он особый страх перед болезнью Альцгеймера, опухолью мозга или рассеянным склерозом? Многие больные, жалующиеся на ухудшение памяти, подозревают у себя начало болезни Альцгеймера. В случае головных болей люди могут бояться опухоли мозга или надвигающегося инсульта, а при расстройствах чувствительности — испытывать особый страх перед возможностью развития рассеянного склероза. Иногда страхи могут быть обусловлены тем, что у родственника или знакомого выявили серьезное неврологическое заболевание. Более часто обеспокоенность вызывают дискомфорт и потеря трудоспособности, вызванные хроническими, трудно поддающимися лечению головными болями или болями в пояснице.
7. Прием лекарственных препаратов, злоупотребление ими, воздействие токсинов. Большое значение имеют сведения о приеме лекарственных средств. Так, препараты наперстянки могут вызвать жалобы на ксантопсию. Чрезмерное употребление витаминов, в частности пиридоксина, может привести к периферической невропатии. Антибиотики из группы аминогликозидов могут усугублять слабость у больных с нарушениями нервно-мышечного проведения (таких, как псевдопаралитическая миастения). Вследствие ототоксического эффекта аминогликозидов может возникать головокружение. При сборе анамнеза приема лекарственных средств не следует использовать профессиональную терминологию. Большинство больных, например, не знают, что снотворные пилюли, лекарства от простуды и диетические таблетки действительно являются лекарственными средствами. Больные часто не верят в нейротоксическое воздействие алкоголя. Определенное значение может иметь информация о содержании нейротоксинов в окружающей среде и на производстве, которую можно получить от членов семьи больного или руководителя предприятия.
8. Онкологические заболевания. Злокачественные опухоли, как известно, могут метастазировать в различные отделы нервной системы, а также вызывать паранеопластические синдромы. В связи с этим важно установить, не подвергался ли больной лучевой или химиотерапии по поводу злокачественных новообразований. У онкологических больных в анамнезе могут отмечаться самые неожиданные неврологические осложнения.
9. Составление мнения о больном. Собирая анамнез, следует составить мнение о больном: есть ли страх, депрессия, ипохондрия, имеются ли сведения о дефектах речи, памяти, неадекватном поведении. Неврологическая оценка начинается с того момента, как больной входит в кабинет и происходит его первое знакомство с врачом.
•Неврологическое обследование
Данные терапевтического и неврологического анамнеза помогают врачу определить, на какие отделы нервной системы следует обратить особое внимание. Затем выявлением объективной симптоматики определяют наличие поражения нервной системы, степень повреждения. Большое значение имеет определение локализации очага, так как известно, что некоторые заболевания поражают одни участки нервной системы и не затрагивают другие. Выявление определенного симптомокомплекса указывает на возможное наличие одних заболеваний и исключает другие. Топографическая диагностика в неврологии является первым и наиболее важным шагом для установления нозологической формы болезни.
Неврологический осмотр должен включать обследование всех функций нерв¬ной системы от мозжечка до периферических нервов, т. е. от психического состояния до обычных рефлексов. Подобный детальный осмотр требует проведения ряда тестов, направленных на выявление функциональных способностей каждого отдела нервной системы. Врач должен иметь соответствующий опыт, чтобы проводить подобные обследования. Этот опыт приобретается только после длительной работы с большим числом здоровых и больных людей. Если процедура обследования выполняется четко и методично, ошибки исключаются. Начинают обследование с высших корковых функций, затем исследуют черепно-мозговую иннервацию, проверяют двигательную рефлекторную и чувствительную сферу на руках, туловище и нижних конечностях, заканчивают осмотр оценкой положения тела больного и походки.
Психическое состояние оценивается уже во время сбора анамнеза. Однако более тонкие нарушения памяти на текущие события и пространственной организации могут быть выявлены только при специальном обследовании. Необходимо обращать внимание на такие явления, как провалы памяти, бессвязность мыслей, навязчивые идеи, странности в поведении и суждениях, парафазии, затруднения артикуляции, полная потеря понятий и суждений. При выявлении каких-либо изменений следует провести более полный анализ высших корковых функций.
Затем исследуют функции черепно-мозговых нервов. Исследуя двигательную сферу, необходимо оценивать силу в каждой из основных мышечных групп, осматривать мышцы для обнаружения атрофии или фасцикуляций, оценивать тонус мускулатуры при пассивных движениях, отмечать спастичность, ригидность или гипотонию. Оценивают темп движений и их координацию. Затем исследуют положение тела, позу и походку. Проверяют сухожильные рефлексы для определения повышения или снижения (или отсутствия) их или асимметрии между правой и левой сторонами или между верхними и нижними конечностями. Затем проверяют поверхностные кожные, брюшные и подошвенные рефлексы. В последнюю очередь исследуют тактильную, болевую, вибрационную и мышечно-суставную чувствительность.
(!!!) Подобный детальный неврологический осмотр проводят только при наличии признаков нарушения деятельности нервной системы. Если такой симптоматики нет, то достаточно провести осмотр по сокращенной схеме: оценить состояние зрачков, глазного дна, движений глазных яблок, функции лицевой мускулатуры, речь, мышечную силу, сухожильные и подошвенные рефлексы, болевую и вибра-ционную чувствительность верхних и нижних конечностей, походку. Весь осмотр может длиться 3—5 мин. Полученные даже при кратком осмотре данные должны быть занесены в медицинскую карту больного.
Осматривая больного, необходимо помнить о следующем.
1. Во-первых, при записи наблюдений предпочтительнее дать описательную картину со слов больного, чем употреблять сухие медицинские термины (например, слова больного, что его беспокоят «неприятные» ощущения за грудиной, дают больше информации, чем «притупленные»).
2. Во-вторых, если симптоматика возникает при нагрузке, то следует воспроизвести эту нагрузку во время осмотра в отделении. Если больной жалуется на головокружение, возникающее при подъеме правой руки и повороте головы налево, необходимо просить его проделать эти движения. Если болезненные ощущения появляются после прохождения некоторого расстояния, больному следует пройти это расстояние, после чего повторить осмотр.
Как известно, при неврологическом осмотре не всегда можно выявить какие-либо нарушения даже у больных с серьезными неврологическими заболеваниями, вызывающими эпилептические припадки и обморочные состояния. Если больной находится в состоянии комы и сбор анамнеза невозможен, осмотр следует проводить, но схеме, приведенной в статье о коме. Тщательно проведенный осмотр может в некоторой степени восполнить пробелы неадекватно собранного анамнеза.
•Формулировка задачи и постановка этиологического диагноза
Совокупность анамнестических данных и клинических симптомов, полученных при осмотре, составляет определенный синдром (при этом следует пользоваться специальной нейроанатомической. и нейрофизиологической терминологией). На основании этого синдрома врач должен
1. Определить анатомическую локализацию поражения, которая наилучшим образом объяснит существующую симптоматику.
2. Затем данные о локализации очага поражения, характере и течении заболевания, клинические и лабораторные данные объединяют в единое целое, ставят этиологический диагноз и назначают соответствующее лечение.
Для клинициста очень важно правильно выбрать методы лабораторных исследований, которые будут способствовать постановке правильного анатомического или, что более важно, этиологического диагноза. Большую помощь в постановке диагноза оказывают радиологические методы получения изображения, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРИ). Необходимо сочетать данные физикального осмотра с данными радиологических методов диагностики, что позволит более четко определить локализацию очага поражения. В ряде. случаев между данными осмотра и радиологических методов исследования могут быть выявлены некоторые расхождения. Разрешить эти противоречия помогает длительное наблюдение за больным с повторными осмотрами и радио¬логическими исследованиями. Однако клинические методы диагностики в неврологии и в настоящее время имеют большое значение.
(!!!) В связи с тем, что не существует специфических лабораторных методов исследования для диагностики неврологических и большинства психических заболеваний, в первую очередь следует полагаться на данные анамнеза и осмотра.
Врач не должен склоняться к приклеиванию ярлыков симуляции или истерии при наличии симптомов, которые ему трудно объяснить.
Использование описанной выше тактики осмотра больного с неврологической патологией гарантирует адекватную диагностику неврологических заболе¬ваний.
Трудноразрешимые проблемы часто возникают, когда, определив локализацию поражения, не удается установить этиологический диагноз. Это приводит к вынужденному ожиданию дальнейших событий. Поскольку повреждения нейронов необратимы, основной задачей неврологии является диагностика и лечение болезни на ранних стадиях или, что еще лучше, ее предупреждение. Для клиницистов не менее важна постановка диагноза при неизлечимом заболевании, так как идентификация его нозологической формы является первым шагом в научном исследовании.