Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Дегенеративные заболевания нервной системы
В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу пато¬логических состояний — дегенеративные, подчеркивая то, что они характери¬зуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми.Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации.
Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от на-следственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.
Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики.
Помимо особых симптомов, позволяющих отдифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.
Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются
1.Постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы.
2.Они резистентны к предпринимаемым терапевти¬ческим воздействиям.
3.Тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств.
(!!!)Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.
4.Сопро¬вождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными.
(!!!) Избира¬тельное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномо¬ничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диф-фузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.
5. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства из¬менений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств.
Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных ис¬следований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими боль¬шими классами прогрессирующих болезней нервной системы — опухолями и инфекциями.
Классификация
Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях.
I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсут¬ствии других выраженных неврологических симптомов
А. Болезнь Альцгеймера
Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа
В. Болезнь Пика (лобарная атрофия)
II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выражен¬ными неврологическими нарушениями
А. Преимущественно взрослого возраста:
1.Болезнь Гентингтона
2.Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона
3.Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского)
Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста
1.Болезнь Галлервордена — Шпатца
2.Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
III. Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений
А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)
Б. Стрионигральная дегенерация
В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич
Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная ди¬стония)
Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии
Е. Семейный тремор Ж. Синдром Жилль де ла Туретта
IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией
А. Мозжечковые дегенерации
1.Мозжечковая кортикальная дегенерация
2.Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)
Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные рас¬стройства)
V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (син¬дром Шая — Дрейджера)
VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона)
А. Боковой амиотрофический склероз
Б. Спинальные амиотрофии
1.Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига — Гоффманна)
2.Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта — Кугельберга — Веландер)
3.Другие формы семейных спинальных амиотрофий
В. Первичный боковой склероз
Г. Наследственная спастическая параплегия
VII.Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувст¬вительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семей¬ные полиневропатии)
А. Перонеальная амиотрофия (Шарко — Мари — Тута)
Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина — Сотта гипертрофический неврит)
В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии
VIII.Синдромы прогрессирующей потери зрения
А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит)
Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)
Болезнь Альцгеймера
Болезнь Альцгеймера — наиболее значимая среди всех дегенеративных заболе¬ваний.
Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20%.
В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко докумен¬тированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания про¬исходило по аутосомно-доминантному типу.
Характерный патологоанатомический признак бо¬лезни Альцгеймера — гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиаль¬но-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.
Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изме¬нения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков. Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амило¬идных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейро¬нальных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования в настоящее время называют нейритическими бляшками.
С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолин¬эстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокорти¬кальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом,— базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет опреде¬ленную роль в клинической экспрессии заболевания.
В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает спо¬собность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией».
При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы кро¬ви и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают.
В развер¬нутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов.
В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований.
(!!!) Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, по¬скольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств.
Болезнь Пика (лобарная атрофия)
Это заболевание мозга, обозначаемое как атрофия (лобарный склероз). При дифференциальной диагностике деменции пресенильного периода она упоминается рядом с болезнью Альцгеймера. Однако по сравнению с диффузной церебральной атрофией альцгеймеровского типа это состо¬яние встречается очень редко. Кроме того, генетическая передача (по доминантному типу) более свойственна болезни Пика; женщины поражаются чаще, чем мужчины. Распределение по возрастным группам больных сходно при обеих формах прогрес¬сирующей деменции.
В типичных случаях патологические изменения мозга выражены настолько, что диагноз может быть поставлен уже при визуальной оценке. Наблюдается резкая атрофия передних отделов лобных и височных долей, а линия отграничения участков атрофии от остального мозга (который выглядит нормальным или почти интактным) необычайно четкая. Иногда процесс имеет преимущественно одностороннюю локализацию. Атрофические изменения затрагивают также некоторые подкорковые образования: хвостатое ядро, зрительный бугор, черное вещество и систему нисходящих лобно-мостовых волокон.
Клинические проявления. Для болезни Пика характерны необычно выраженные признаки дисфункции лобных и височных долей. Типичными ранними проявлениями служат ослабление психических процессов, изменение поведения и поразительная неспособность понимать окружающих. Последние стадии заболевания характеризуются потерей долговременной памяти (при вовлечении височной доли), речевых функций и в случае преимущественного поражения лобных долей — вы¬раженными хватательным феноменом и рефлексами орального автоматизма.
Болезнь Гентингтона
Это заболевание, характеризующееся сочетанием хореоатетоидных движений и прогрессирующей деменции, обычно начинается в среднем возрасте.
Практически во всех случаях, попадающих в поле зрения врача, семейный анамнез по данному заболеванию положительный. Полагают, что иногда новый случай заболевания может оказаться результатом генетической мутации, хотя пока неизвестно ни одного доказанного подобного случая. Ложное впечатление о том, что семейный анамнез может быть негативным, складывается тогда, когда болезнь имеет поздний дебют и ее класси¬фицируют как сенильную хорею, особенно если члены семьи умирали от других причин до манифестации заболевания.
Патогномоничными для болезни Гентингтона счи¬тают атрофию хвостатого ядра и, в меньшей степени, других структур базальных (подкорковых) узлов (скорлупа и бледный шар), выраженность которых не зависит от каких-либо других изменений в мозге. Степень атрофии непосредственно корре¬лирует с тяжестью и длительностью течения заболевания. На поздних стадиях в области хвостатого ядра, образующего в норме округлый выступ на поверхности боковой стенки бокового желудочка, формируется уплощение или углубление. В результате утраты ткани происходит соответствующее расширение желудочковой системы, особенно в области лобных рогов. Наряду с этими изменениями в подкор¬ковых узлах происходит диффузная атрофия извилин, наиболее значительная на конвекситальной поверхности полушарий.
Патогномоничных для болезни Гентингтона морфологических или цитопатологических изменений, свойственных, например, болезни Альцгеймера и некоторым другим расстройствам, нет. При нейрохимических исследованиях показано резкое снижение уровня гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и участвующего в ее синтезе фермента — декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК) в хвостатом ядре, скор¬лупе, бледном шаре, ретикулярной зоне черного вещества, а также некоторое умень¬шение активности холинацетилтрансферазы (ХАТ) в хвостатом ядре.
Прогрессирующая деменция при болезни Гентингтона до сих пор не имеет четкого нейропсихологического описания.
Для данного заболевания характерно то, что более молодые пациенты, у которых первые симптомы заболевания возникли в возрасте 15—40 лет, страдают более тяжелой его формой, чем лица пожилого возраста, у которых оно началось после 50—60 лет. Соответственно этому нейропатологические изменения гораздо значительнее и глубже у молодых больных по сравнению с пожилыми. Имеются также данные о том, что наследование по отцовской линии при¬водит к развитию более тяжелых форм заболевания, чем передача по линии матери. Известны редкие случаи дебюта болезни в детском возрасте (даже до 4 лет). Подобные случаи исключительны и, как правило, характеризуются преимущественно мышечной ригидностью, чем хореей, и другими атипичными признаками, в том числе судорожными припадками и мозжечковой атаксией (вариант Вестфаля).
Насильственные движения (причудливые гримасы, нерегулярный ритм дыхания, нарушения артикуляции речи и нерегулярные, аритмичные, бессистемные движения конечностей, «пританцовывающая» походка) менее быстрые и более «атетоидные», чем при хорее Сиденгама.
Обычно деменция и двигательные расстройства развиваются параллельно. Иногда деменция появляется до возникновения хореи или после этого
Болезнь Галлавердена —Шпатца
Наследственная болезнь. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Характеризуется довольно полиморф¬ной клинической картиной, включающей преимущественно позо-тонические нару¬шения, непроизвольные движения и прогрессирующую деменцию. При патолого¬анатомических исследованиях в подкорковых узлах обнаруживают типичные изме¬нения, дающие основание предполагать локальный метаболический дефект.
Для данного заболевания характерно накопление больших количеств пигментированного материала в бледном шаре и ретикулярной зоне черного вещества, приводящее к выраженному изменению окраски этих обла¬стей — она становится бурой. Микроскопически обнаруживаются неравномерно пиг¬ментированные ржавого цвета отложения и гранулы, оттенки которых варьируют от коричневатого до зеленоватого в зависимости от используемых красителей.
Заболевание начинается в детском или подростковом возрасте и проявляется расстройствами мышечного тонуса и движений — ригидностью и хореоатетозом. У больных наблюдаются патологические позы туловища, типичные для торсионного спазма (дистонии) или симптомокомплекс, напоминающий паркин¬сонический, а в некоторых случаях и мозжечковая атаксия. Речь становится невнят¬ной, идет прогрессирующая деградация интеллекта. В конце концов непроизвольные движения сменяются усиливающейся генерализованной ригидностью; смерть, как правило, наступает через 10 лет после дебюта заболевания. В редких случаях наблюдается позднее начало с развитием паркинсонического синдрома.
Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия
Существует несколько неврологических расстройств, обусловливающих развитие синдрома, включающего судорожные припадки, быстрые миоклонические подерги¬вания мышц и прогрессирующую деменцию.
В практике чаще встречаются подострый склерозирующий панэнцефалит у детей, подростков и молодых взрослых людей, а также подострая спонгиформная энцефалопатия (болезнь Крейтцфель-да—Якоба) у лиц старшего возраста. Данный синдром может сопро¬вождать также некоторые редко встречающиеся формы наследственных болезней обмена: дефицит нейраминидазы, сочетающийся с симптомом «вишневой косточки» в области желтого пятна и цероид-липофусциноз.
После исключения этих и других заболеваний с известной причиной остается еще несколько клинико-патологических форм, которые входят в группу наследственных дегенераций. Рассматриваемый синдром был подробно изучен на примере нескольких семей в Северной Европе (Швеция и Финляндия), но четкого географического распростра¬нения он не имеет.
Болезнь Лафоры. Эта форма наследственной прогрессирующей миоклонической эпилепсии характеризуется наличием цитоплазматических включений в нейронах мозга, называемых тельцами Лафора. Установлено, что эти тельца образованы из полимеров глюкозы (полиглюкозаны), что отражает нарушения углеводного обмена. Однако биохимиче¬ская основа этого феномена неизвестна. Тельца Лафора имеют широкое распрост¬ранение, но в наибольшем количестве их обнаруживают в зрительном бугре, черном веществе, зубчатом ядре мозжечка. Позднее аналогичные отложения полисахаридов были обнаружены в мышечных волокнах миокарда и скелетной мускулатуре, в печени, что позволяет в настоящее время ставить диагноз с помощью биопсии печени на досимптомной стадии болезни.
Впервые болезнь проявляется клинически в детском или подростковом возрасте повторными эпилептическими припадками (генерализованными или очаговыми) или не поддающимися контролю миоклоническими подергиваниями, либо сочетанием тех и других. С течением времени тяжесть миоклонических феноменов нарастает, про¬исходит постепенный распад всех интеллектуальных функций. Смерть обычно на¬ступает до 25 лет от интеркуррентных инфекций.
Другие формы миоклонус-эпилепсии. После того как исключены болезнь Лафора и перечисленные выше метаболические нарушения и инфекционные болезни, остается довольно гетерогенная группа прогрессирующих неврологических заболеваний, ха-рактеризующихся аутосомно-рецессивным типом наследования, миоклоническими феноменами, эпилептическими приступами и негрубой деменцией. Как правило, статико-локомоторная и динамическая атаксия выражена настолько ярко, что для обозначения этого состояния часто используют термин «dyssinergiacerebellarismyoclonica», предложенный Ramsay. В некоторых случаях, в том числе первоначально описанных Hunt, наблюдается «перекрывание» с атаксией Фридрейха и с хроническими сенсомоторными нейропатиями. Нейропатологические изменения, наблюдаемые при аутопсии у нескольких погибших пациентов, были различными. Так, в одних случаях определяли выраженную атрофию зубчатого ядра и его проекционых волокон, в других — гибель нейронов, особенно клеток Пуркинье в коре мозжечка; кроме того, описаны дегенеративные изменения в длинных проводниках спинного мозга (задние столбы и спиноцеребеллярные пути); у некоторых пациентов выявлены очаги поражения в коре, базальных ядрах и сетчатке. Полиморфизм характерен также для возраста дебюта и темпа прогресси¬рования болезни. До тех пор, пока не будет больше известно о биохимии и генетике заболеваний данной группы, создать их удовлетворительную классификацию невоз¬можно.
Стрионигральная дегенерация
Клинические проявления этого редко встречающегося синдрома имеют много общего с таковыми при болезни Паркинсона, тогда как патологоанатомические изменения при двух этих состояниях различны.
Гибель нейронов происходит главным образом в полосатом теле и черном веществе. В некоторых случаях этот процесс сочетается с прогрессирующими атактическими расстройствами, напоминающими оливопонтоцеребеллярную дегенерацию, в дру¬гих — с дегенерацией вегетативных нейронов спинного мозга, сходной с таковой при синдроме Шая —Дрейджера, важным проявлением которого служит постуральная гипотензия. Выраженность паркинсонических симптомов, вероятно, обус¬ловлена степенью поражения черного вещества и соотношением последнего с вов¬лечением мозжечка и его связей. Подобные случаи представляют собой примеры полисистемной дегенерации, о чем говорилось выше.
Болеют, как правило, лица старше среднего возраста.
Лечение противопаркинсоническими средствами обычно неэффективно.
Синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича (синдром Стила — Ричардсона — Ольшевского)
Встречается среди лиц пожилого возраста, примерно в том же возрастном периоде, что и дрожательный паралич (болезнь Паркинсона). Более того, среди больных паркинсонизмом и обнаруживают основное число случаев этого заболевания.
При аутопсии при посмертном исследовании в крыше и покрышке среднего мозга, субталамических люисовых ядрах, вестибулярных ядрах и до некоторой степени в ядрах глазодвигательных нервов обнаруживают гибель нейронов и глиоз.
Клинические признаки весьма своеобразны: наруше¬ния равновесия и походки (больной может неожиданно упасть); ригидность мышц шеи и туловища, напоминающая проявления болезни Паркинсона; «маскообразное» выражение лица; тихий голос; выраженная флексорная или экстензорная дистония шеи; затруднение при взгляде вниз. Это ранние симптомы, и с любым из них больной может впервые обратиться к врачу.
Кардинальным клиническим признаком считается офтальмоплегия. Типичны первоначальное нарушение вертикальных саккадических движений и потеря быстрого компонента оптокинетического нистагма, обычно с преимущественным вовлечением взора вниз по сравнению со взором вверх. По мере прогрессирования болезни страдают горизонтальные движения глазных яблок, но окуловестибулярные рефлексы остаются сохранными.
Симптоматика нарастает на протяжении месяцев и даже до тех пор, пока у больного не разовьются анартрия, полная утрата произвольного контроля движений глаз и выраженная ригидность шеи и туловища.
Признаки деменции обычно незначительны: забывчивость, замедление процесса мышления, апатия, нарушение навыков использования приобретенных зна¬ний.
Расстройств зрения, слуха, общей чувствительности нет.
Признаки вовлечения кортико-спинальных путей минимальны или отсутствуют.
(!!!) Предположение о данном диагнозе должно возникать во всех случаях, когда человек пожилого возраста вдруг начинает часто и без видимых причин падать при ходьбе, а при обследовании у него выявляют экстрапирамидные симптомы, сопровождающиеся ригидностью шеи и параличом сочетанного или вертикального взора.