Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Рефрактерная мигрень
… существует определенная категория больных мигренью, для которых стандартная терапия оказывается неэффективной.Критерии рефрактерной мигрени (специальная секция по изучению рефрактерной головной боли Американского общества по изучению головной боли - Refractory Headache Special Interest Section, RHSIS):
А. Головная боль, соответствующая критериям хронической мигрени* МКГБ-2 (международной классификации головной боли, 2-е издание).
Б. Головные боли приводят к значительно дезадаптации** несмотря на исключение всех триггеров, коррекцию распорядка жизни и адекватную медикаментозную терапию;
1. Неудачная попытка*** профилактической терапии 2 из 4 препаратов:
• β-блокаторы;
• антиконвульсанты;
• трициклические анидепрессанты;
• блокаторы кальциевых каналов;
2. Неудачные попытки купирования приступа препаратами следующих классов:
• и триптанами, и препаратами эрготамина;
• или НПВП, или комбинированными анальгетиками.
Примечание: * может быть со злоупореблением медикаментами и без злоупотребления; ** значительная дезадаптация – более 11 баллов по шкале MIDAS; *** попытка адекватного лечения – период времени, когда на протяжении 2 месяцев проводилось лечение препаратами в адекватной дозе с достижением максимально переносимой дозы при условии, что препарат не был отменен из-за побочных эффектов; в настоящее время осуждается возможное внесение когнитивно-поведенческой терапии в список методов профилактической терапии.
Одним из объяснений терапевтической устойчивости при мигрени является наличие структурных изменений головного мозга: повышением плотности белого вещества в мозжечке, уменьшением объема серого вещества в стволе мозга, уменьшением объема серого вещества в базальных ганглиях, снижением плотности серого вещества в парагиппокампальной извилине справа, уменьшением объема лобной доли, повышением плотности белого вещества в верхней части теменной доли. Так же, хроническая мигрень может развиться после кровоизлияния в область околоводопроводного серого вещества или при другой органической патологии в области варолиева моста (например, при рассеянном склерозе).
В настоящее время в качестве одного из наиболее вероятных механизмов развития терапевтической резистентности при мигрени обсуждается пластичность центральной нервной системы. Функциональные изменения головного мозга при хронической мигрени доказаны при помощи метода ПЭТ (позиронно-эмиссионной томографии). Так, у пациентов с мигренью имеется персистирующая активация мозга при отсутствии структурных изменений на МРТ.
Не менее важен в качестве причины развития терапевтической резистентности при мигрени и наследсвенный анамнез. Мигрень – это наследственное заболевание, что подтверждается наличием родственников первой степени с мигренью, а также данными исследований, показавших наличие семейной предрасположенности у пациентов с мигренью. Более того, хорошо известно, что характер течения мигрени, чувствительность к терапии сходны у близких родственников. Популяционные исследования семейных случаев мигрени продемонстрировали, что случаи тяжелых приступов мигрени встречаются в отдельных семьях. Было показано, что семейный анамнез мигрени – один из основных предикторов персистирования заболевания в последующие 10 лет, при этом более раннее начало приступов коррелирует с тяжестью течения мигрени у членов семьи.
Возможно причиной рефрактерной мигрени может быть отсутствие чувствительнсти пациента к триптанам, анальгетикам, препаратам эрготамина. Исследования показали, что существует группа пациентов с мигренью, не отвечающая даже на подкожное введение 6 мг суматриптана. В то же время клиническое течение мигрени у этих пациентов не имеет специфических особенностей, и могут быть эффективными средства профилактического лечения.
Недостаточная эффективность средств для лечения мигрени может быть обусловлена полиморфизмами:
• генов, кодирующих ферменты, участвующие в метаболизме препаратов;
• белков–транспортеров;
• генов рецепторов, на которые воздействует лекарственное средство;
• генов, которые модифицируют течение самого заболевания.
Принципы терапии рефрактерной мигрени. Существуют два основных принципа ведения пациентов с рефрактерной мигренью:
(1) использование рациональной комбинированной фармакотерапии препаратами с доказанной противомигренозной эффективностью; рациональную комбинированную фармакотерапию проводят препаратами следующих классов: антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин), β–блокаторы (метопролол, пропранолол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил);
! сочетание трициклических антидепрессантов и β–блокаторов или блокаторов кальциевых каналов не является оптимальным, так как может привести к удлинению интервалов PR и QT, увеличению веса и снижению толерантности к физической нагрузке;
! наиболее эффективным сочетанием для лечения рефрактерной мигрени считается комбинация антиконвульсантов с антидепрессантами;
(2) использование альтернативных и дополнительных методов лечения, при этом предпочтение должно отдаваться немедикаментозным методам (в частности, обучению пациента, являющегося частью когнитивно-поведенческой терапии; биологической обратной связи, релаксационным техникам и др.).
Также в комплексном лечении рефрактерной мигрени можно использовать различные препараты натурального происхождения: минералы (препараты магния), витамины (рибофлавин), растительные лекарственные средства (препараты белокопытника, ромашки девичьей, имбиря), другие препараты (коэнзим Q10, мелатонин).
Для пациентов с резистентной мигренью чрезвычайно важна оптимизация купирования приступа.
После неудачных попыток назначения препаратов двух фармакологических групп из четырех, традиционно использующихся для профилактики и лечения хронической мигрени (антиконвульсанты, антидепрессанты, β–блокаторы, блокаторы кальциевых каналов), существует несколько путей дальнейшего ведения таких пациентов:
(1) для усиления эффекта используются рациональные комбинации этих препаратов;
(2) в лечении можно использовать дополнительные, прежде всего нефармакологические методы (психотерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие);
(3) можно использовать альтернативные методы лечения, которые, возможно, окажутся более эффективными при рефрактерной мигрени.
Тем не менее, у таких пациентов во многом остается нерешенным вопрос об эффективном купировании приступа. Рациональное использование уже получивших широкое распространение противомигренозных препаратов, а также введение в практику новых классов лекарственных средств для купирования приступа мигрени (антагонисты кальцитонин–ген родственного пептида) являются очевидными путями преодоления резистентности мигрени. Исследование генетических маркеров резистентной мигрени представляется перспективным направлением, так как генетическое консультирование в значительной степени может помочь оптимизировать ведение пациентов с рефрактерной мигренью.