Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Цервикогенная головная боль
Цервикогенная головная боль (ЦГБ) рассматривается не как самостоятельная болезнь, а как симптомокомплекс, этиологически и патогенетически связанный с нарушениями в шейном регионе.Эти нарушения могут затрагивать самые разные структуры:
•нервы
•невральные корешки
•ганглии
•анатомические образования позвоночного столба – унковертебральные сочленения межпозвонковые диски, фасеточные суставы, периост, связки, мышцы и сухожилия
ЦГБ, как достаточно четко очерченный симптомокомплекс, не «привязан» к одной какой-то конкретной структуре – большому затылочному нерву или позвоночной артерии, как это предполагалось ранее, а может быть следствием патологических изменений и невральных корешков, или шейных мышц, и/или структур позвоночника и т.д., то есть различных анатомических образований шейного региона. Экспериментально было установлено, что и шейные мышцы, и суставы шейного отдела позвоночника могут быть источниками ЦГБ. Есть, например, сообщение о случае ЦГБ, как единственном клиническом проявлении ограниченной, интраспинальной опухоли шейного отдела спинного мозга (при удалении опухоли головная боль полностью исчезла).
Наиболее частыми структурами, участвующими в формировании ЦГБ, являются:
•верхние шейные синовиальные сочленения
•верхние шейные мышцы
•диск С2-С3
•вертебральная и внутренняя сонная артерии
•твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга
Выше указанные структуры, иннервируются С1-С3 спинальными нервами.
Анатомической и физиологической базой формирования ЦГБ служит наличие конвергенции между афферентами тройничного нерва и трех верхних затылочных нервов (тригемино-цервикальная система).
В последнее время получены данные, что афферентные волокна С2 и С3 спинальных нервов имеют восходящие и нисходящие коллатерали, заканчивающиеся в сером веществе С1 и С2, С2 и С4 сегментов соответственно. Нерв С1 имеет окончания только в С1 сегменте. Кроме того, ядро спинального тракта тройничного нерва простирается вплоть до третьего (а по некоторым данным четвертого) сегмента спинного мозга, следовательно, афферентные ноцицептивные волокна тройничного нерва заканчиваются в сером веществе трех верхних шейных сегментов. Такое распределение обусловливает конвергенцию между афферентами тройничного нерва и трех верхних шейных сегментов, а также афферентами данных сегментов между собой.
(!!!) Таким образом, патологические изменения в любой структуре, иннервируемой любым из трех верхних шейных спинальных нервов, могут быть источниками ЦГБ.
Модифицированные диагностические критерии цервикогенной головной боли (Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V: Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache, 1998, 38: 442–445).
1.Симптомы вовлечения шеи:
1.1. Возникновение головной боли, соответствующей описанным жалобам, в результате
1.1.1. Движений в шейном отделе и/или при неудобной позе, или
1.1.2. Внешнего давления в верхней шейной или затылочной области на симптоматичной стороне.
1.2. Ограничение объема движений в шейном отделе.
1.3. Ипсилатеральная боль неопределенного (не радикулярного) характера в области шеи, плеча, руки, или иногда боль в руке радикулярного характера.
Необходимо, чтобы имел место один феномен (или более) пункта 1. Пункт 1.1 удовлетворяет, как единственный позитивный критерий в разделе 1, пункты 1.2 и 1.3 – нет.
2.Подтверждение результатов диагностической обезболивающей блокады.
Обязательный пункт для научных исследований.
3.Односторонняя головная боль без смены сторон.
В научной работе предпочтительнее придерживаться этого пункта.
4.Характер головной боли:
4.1. Средняя или выраженная, не пульсирующая и не острая, обычно начинающаяся в области шеи.
4.2. Эпизоды боли имеют различную продолжительность или
4.3. Флюктуирующая, продолжительная боль.
5.Другие важные характеристики:
5.1. Только частичный эффект или его отсутствие при приеме индометацина.
5.2. Только частичный эффект или его отсутствие от эрготамина и суматриптана.
5.3. Женский пол.
5.4. Нередкое наличие травмы головы или непрямой травмы шеи в анамнезе, обычно более выраженной, чем средняя степень.
Ни один из пунктов 4 и 5 не является обязательным.
6.Различные феномены, связанные с приступом, возникают только иногда и/или умеренно выражены ( менее важные особенности):
6.1. Тошнота
6.2. Звукобоязнь, светобоязнь
6.3. Головокружение
6.4. Ипсилатеральные нарушения зрения
6.4. Затруднение глотания
6.5. Ипсилатеральный отек, преимущественно периокулярной области
Важными диагностическими особенностями ЦГБ являются признаки вовлечения шейного отдела позвоночника: возможность механической провокации приступа головной боли путем ятрогенного и/или субъективного действия; уменьшение объема движений в шейном отделе позвоночника; диффузный ипсилатеральный болевой синдром в области шеи, надплечья, руки нерадикулярной природы или (редко) боль в данных областях радикулярного происхождения. В пересмотренных диагностических критериях особо подчеркивается важность наличия признаков вовлечения шейного отдела. Наличие приступов головной боли, вызываемых механическим воздействием, – обязательное требование для уверенной постановки диагноза ЦГБ, также как и положительный результат от блокады анестетиком. Отсутствие пункта 1.1 значительно понижает достоверность диагноза. Предложено при наличии критериев 1.2 и 1.3, а также 2 и 3 ставить «временный» или «предварительный» диагноз цервикогенной головной боли.
Ятрогенно спровоцированная боль подобна спонтанно возникающей и может быть вызвана внешним воздействием – давлением на точки прикрепления мышечных сухожилий в затылочной области, давлением по ходу большого и малого затылочных нервов (в углублении непосредственно за сосцевидным отростком и по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы) на симптоматичной стороне. Боль может возникать в результате активных движений в шейном отделе позвоночника и/или длительной неудобной позы в продолжение сна или бодрствования. Нередкой является ситуация сочетания ЦГБ с более или менее постоянной болью в руке нерадикулярного характера. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника – C5-С6 и ниже. При этом брахиалгический синдром иногда может иметь свой собственный временной паттерн, независимый от приступов головной боли. Головная боль, возникающая всегда на одной стороне и сочетающаяся с ипсилатеральной болью в руке, является достаточно надежным свидетельством в пользу того, что в патогенезе данной головной боли участвуют структуры шеи (но не обязательно костные).
Наиболее важным диагностическим признаком ЦГБ является ее односторонность. По критериям 1990 года, ЦГБ была определена, как строго унилатеральная головная боль без смены сторон. В настоящее время этот критерий несколько смягчен.
(!!!)Считается возможным и не противоречащим диагнозу вовлечение противоположной стороны. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. Клинические наблюдения показали, что в случаях постоянного возникновения головной боли на одной стороне она при усилении может распространяться и на другую сторону, но все же оставаясь доминирующей на стороне возникновения.
Необходимо подчеркнуть, что строго односторонняя головная боль наиболее типична и является наиболее значимым диагностическим критерием цервикогенной головной боли. Также следует учитывать, что боль на противоположной стороне не может доминировать и не может возникать первично, как самостоятельный приступ.
Боль во время приступа ЦГБ начинается с шеи и распространяется в глазнично-лобно-височную область, где на пике атаки она может быть такой же сильной или даже сильнее, чем в затылочном отделе. Интенсивность боли чаще умеренная или средняя, она не «мучительна» в отличие от пучковой головной боли и обычно не имеет пульсирующий характер. Продолжительность приступов ЦГБ различна – от нескольких часов до нескольких недель, с выраженной тенденцией к хронификации. Часто ЦГБ является эпизодической на начальных этапах, трансформируясь в дальнейшем в хроническую, флюктуирующую. Цервикогенная головная боль в большинстве случаев более продолжительна, чем мигренозные приступы.
Фото– и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек не характерны для ЦГБ. Между тем в исследованиях показано, что ощущение дискомфорта, вызываемого светом и звуком, в межприступный период одинаково у больных головной болью напряжения и ЦГБ, и оно более выражено по сравнению с показателями здоровых испытуемых. Однако пациенты с ЦГБ имели более выраженные проявления фотофобии на симптоматичной стороне. По результатам тестирования во время приступа ЦГБ не было отмечено разницы с данными межприступного периода. Описано сочетание ЦГБ с эпизодами головокружения и дропп-атаками вертеброгенной природы. Данные пациенты составляют особую клиническую подгруппу цервикогенной головной боли, наиболее близкую по симптоматике синдрому позвоночной артерии.
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕРВИКОГЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИТерапия цервикогенной головной боли направлена прежде всего на устранение нарушений в шейном отделе с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов.
•При этом медикаментозная терапия состоит из назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) (как однократного – для купирования приступа, так и курсового) и центральных миорелаксантов. Так, выделяется среди других НПВП ярко выраженной анальгетической активностью, что позволяет с успехом использовать его при головных болях различного генеза. Диклофенак калия позволяет существенно уменьшать интенсивность головных болей даже при однократном приеме.
•Немедикаментозные методы воздействия на анатомические структуры шейного отдела включают прежде всего различные методы мануальной терапии, лечебную физкультуру, физиотерапию, применение препаратов ботулотоксина.
Для воздействия на собственно алгический синдром применяют препараты противоэпилептического ряда, оказывающие влияние на центральные механизмы болевой трансмиссии. При хронизации болевого синдрома необходимо назначение антидепрессантов. Полезным является применение акупунктуры и различных ее модификаций.