Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Диабетическая дистальная полинейропатия
Распространённость сахарного диабета растёт в масштабах эпидемии в России и во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 215 странах мира насчитывается 246 млн. больных сахарным диабетом (СД). Тревогу вызывает увеличение больных СД 2 типа, особенно среди молодых людей с излишней массой тела. Фактическая заболеваемость СД значительно превышает регистрируемую, так как латентно протекающий СД остаётся не диагностированным.Приблизительно 7 % россиян страдают СД.
Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации.
Увеличивается риск развития
•ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в 2 раза
•патологии почек – в 17 раз
•гангрены нижних конечностей – в 20 раз
•У 20–80 % больных СД в возрасте от 20 до 75 лет встречается синдром диабетической стопы (СДС) (Vincent J. Mandracchia и соавт., 1998)
•Развитие гнойно-некротического процесса на фоне диабетической стопы более чем в 50–75% случаев приводит к нетравматическим ампутациям
Этиопатогенез развития СДС сложен и связан с несколькими первичными факторами, которые включают: нейропатию, ишемию и инфекцию, на фоне которых могут развиваться тяжёлые гнойно-некротические процессы.
Диабетическая нейропатия (ДН) – нарушения функций периферических нервов у больных СД, характеризующиеся наличием характерных симптомов и/или признаков после исключения других причин. Это самое распространённое осложнение сахарного диабета, связанное с нарушением функций нервной системы и включающее сенсорную, моторную и автономную (вегетативную) нейропатии.
(!!!) Недавно установлено, что нарушение толерантности к глюкозе является причиной «идиопатической» сенсомоторной полинейропатии в 30 % случаев (Sumner и соавт., 2003; Singleton и соавт., 2003; Novella и соавт., 2002).
Эти данные свидетельствуют о том, что дистальная симметричная невропатия развивается очень рано:
•при манифестации диабета у 3,5–6,1 % больных уже имеются определённые признаки диабетической полинейропатии (ДПН)
•через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5–14,5 % больных
•через 10 лет – у 20–25 %
•через 15 лет – у 23–27 %
•через 25 лет – у 55–65 % (P.J. Dyck, J.L. Karnes, P.C. O’Brein и соавт., 1990)
(!!!) Однако у больных СДС при применении электрофизиологических методов исследования частота поражения периферических нервов возрастает до 100 % (Диабетическая полинейропатия. Ред. С.В. Негоды, 2000; Т.И. Северина, А.В. Тарасов, Н.Ю. Трельская и соавт., 2000).
Нейропатия рассматривается как основной этиологический фактор развития
•язв стопы у больных СД (78 % случаев)
•деформации стопы (63 %)
•реже среди факторов риска осложнений встречаются: отёк стопы (37 %), ишемия (35 %) и гиперкератоз (30 %) (G. Reiber, A. Boulton, L. Vileikyte и соавт., 1999).
Следует особо подчеркнуть, что ДПН до сих пор недостаточно диагностируется. Так, только 35,6 % эндокринологов и 30,7 % врачей других специальностей устанавливают мягкие и средние формы тяжести ДПН правильно (Daousi и соавт., 2004).
В связи с этим целью исследования являлось определение частоты дистальной симметричной невропатии у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
В период с 2002 по 2008 гг. обследованы 226 больных СД 2 типа тяжёлого течения, мужчин – 121 (53,5 %), женщин – 105 (46,5 %).
В возрасте •от 40 до 59 лет было 105 (46, 5 %) пациентов,
•от 60 до 69 лет – 86 (38 %),
•старше 70 лет – 35 (15,75 %) пациентов.
Пациенты страдали СД 2 типа от 2 до 30 лет и более.
Продолжительность заболевания
•до 10 лет наблюдалась у 66 (29,1 %)
•от 10 до 15 лет – у 50 (22 %)
•от 16 до 20 лет – у 40 (17,5 %)
•свыше 20 лет – у 70 (30,95 %)
Результаты исследования
Электромиография выполнена у 226 больных СД 2 типа тяжёлого течения в период с 2002 по 2008 гг.
•М-ответ отсутствовал у 44 больных, т. е. в 19,47 % случаев.
•М-ответ получен у 182 из 226 больных (80,53 %).
Скорость проведения импульса по нерву (СПИ > 40 м/с) выявлена
•нормальная у 77 человек (34,07 %)
•у 86 пациентов скорость проведения импульса по нерву варьировала от 30 до 40 м/с (38,05 %)
•менее 30 м/с СПИ выявлена у 49 человек (21,68 %)
Таким образом, на основании электромиографии установлено, что имело место нарушение функции моторных волокон периферического нерва у 179 из 226 больных, т. е. у 79,2 %.
Температурная чувствительность была нарушена у всех 226 (100 %) больных.
Болевая чувствительность отсутствовала у 80 (35,4 %) больных.
Тактильная чувствительность
•отсутствовала – у 46 (20,35 %) больных
•снижена у 70 (30,38 %).
Вибрационная чувствительность
•отсутствовала у 97 (42,92 %) больных
•снижена – у 57 (25,22 %)
Чувствительность стопы
•гипоестезия у 60 (26,55 %) больных
•анестезия стопы – у 46 (20,35 %).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей, носящими рецидивирующий характер, нейропатия является неотъемлемым элементом состояния нижних конечностей.
В настоящее время, основываясь на факторах развития СДС были выделены: нейропатическая, ишемическая и нейроишемическая формы (М.Б. Анциферов, Н.Ф. Плавунов, В.В. Чехиркина и соавт., 1996).
По мнению ряда авторов (M.E. Edmonds, A.V. Foster,1994; W. Schmiedt, O. Kraus, A. Neufang, 2002), некротические осложнения СДС, связанные только с ишемией, встречаются редко.
С практической точки зрения, варианты СДС могут быть разделены на две формы:
•нейропатическую
•нейроишемическую.
По мнению В.Б. Бреговского (2001), наличие ангиопатии нижних конечностей является ключевым моментом, разграничивающим СДС на два клинико-патогенетических варианта
•нейропатический вариант СДС (нет ангиопатии, имеется нейропатия)
•нейроишемический вариант (наличие ангиопатии на фоне нейропатии)
С точки зрения оказания мультидисциплинарной помощи, И.В. Гурьевой (2001) были выделены три формы СДС:
•нейропатическая
•нейроостеоартропатическая
•нейроишемическая
Проведённые исследования дают нам основания поддержать мнение авторов и выделить у больных с гнойно-некротическими формами СДС две принципиальные формы:
•нейропатическую
•нейроишемическую.
Это определяет необходимость уменьшения и профилактического лечения неврологического дефицита у всех больных с тяжёлыми вариантами течения СДС.
Лечение диабетической нейропатии комплексное.
Обязательными условиями для лечения всех вариантов нейропатии являются:
• контроль уровня гликемии и компенсация СД;
• нормализация артериального давления;
• обучение пациента;
• изменения образа жизни.
Ведущим патогенетическим элементом лечения является применение препаратов антиоксидантов. Это обусловлено, прежде всего, тем, что при СД активность собственных антиоксидантных систем снижается, что совместно с избытком образования свободных радикалов и приводит к развитию оксидативного стресса.