Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
ИНСУЛЬТ. Специфическая (патогенетическая) терапия.
Лечебно-тактический алгоритм интенсивной терапии инсульта (интенсивный этап)Специфическая (патогенетическая) терапия инсульта
1) Тромболитическая терапия:
В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПИТ
1. Данный вид терапии не проводится
2. Устанавливаются показания (приложение) для тромболитической терапии и больной экстренно переводится в специализированную клинику
В РАО и СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ КЛИНИКЕ
Решение о терапии принимается индивидуально.
Протокол терапии
<3 часов от начала ишемического инсульта: Алтеплаза – 0,09 мг/кг в/в за 1-2 мин, затем 0,81 мг/кг за 60 минут.
<6 часов
Внутриартериальный тромболизис (урокиназа) в стадии постановки методики
Комментарии: Проведение тромболитической терапии должно находиться под строгим контролем. Европейским Союзом одобрена только методика тромболитической терапии с использованием ТАП (тканевого активатора плазминогена r-tPA) в течение 3 часов (реже 4,5 часа) после развития инсульта, которая безопасна и четко контролируется, в настоящее время не получено результатов по эффективности и безопасности другой тромболитической терапии.
Внутриартериальная тромболитическая терапия в строго отобранных случаях с окклюзией проксимальной части средней мозговой артерии, при использовании урокиназы показала лучший результат в рандомизированном исследовании (2 уровень). Доказана безопасность и эффективность в 6 часовом “терапевтическом окне”. Но это требует высокоселективной ангиографии и доступно только в специализированных центрах (Furlan, 1999). У строго отобранных пациентов с острой интракраниальной сосудистой окклюзией, наряду с урокиназой, может быть использовано и введение ТАП (4 уровень). Внутриартериальное лечение тромболитиками (урокиназой или ТАП) при тромбозе основной артерии часто используется в специализированных центрах, но в настоящее время не получены результаты рандомизированных исследований (Hacke et al, 1988; Brandt, 1996), поэтому может быть использована только в отобранных центрах с установленным протоколом как экспериментальная терапия или в пределах мультицентрового исследования (4 уровень)
Дополнительные материалы по тромболитической терапии
Показания для лечения рекомбинатным тканевым плазминогеном
•Подтвержденный ишемический инсульт с количественно оцениваемым дефицитом
•Умеренно выраженный или минимальный дефицит
•Исключение субарахноидального кровоизлияния
•Начало заболевания не ранее, чем за 3 часа до начала терапии
•Отсутствие ЧМТ, инфаркта миокарда, инсульта в предшествующие 3 месяца
•Отсутствие гастроинтестинальных или почечных геморрагий в течение 7 дней
•Отсутствие больших операций в предшествующие 14 дней
•Отсутствие пункций артерий в течение 21 дня
•Отсутствие имевшегося когда-либо геморрагического инсульта
•САД не выше 180, ДАД не выше 110 мм рт. ст.
•Отсутствие признаков острой травмы или кровотечения при осмотре
•Отсутствие приема антикоагулянтов или если МНО при этом < или = 1,5
•При приеме гепарина, АЧТВ в пределах нормы
•Кол-во тромбоцитов не менее 100 000/ мм3
•Гликемия > 2,7 ммоль/л
•Отсутствие судорог или постсудорожного состояния
•Отсутствие по КТ признаков распространенного инфаркта (> 1/3 полушария)
•Осознанное понимание родственниками больного риска терапии
2) Антитромбоцитарная терапия:
•Аспирин (кишечно растворимая форма) 1 мг/кг 100-300 мг (1 уровень) при полной уверенности в ишемическом характере инсульта с 1 суток? с 3 суток всем больным с уровнем сознания >10 баллов GCS. Продолжительность приема – до принятия решения о вторичной профилактике или подтверждении геморрагического характера инсульта
•Пентоксифилин при ТИА или ишемическом инсульте с 1 суток 800-1200 мг в/в кап/сутки (4 уровень). При сохраняющейся гиперкоагуляции до 14 суток в средней дозировке 400-800 мг
Комментарии:Результаты двух очень больших рандомизированных исследований указывают, что аспирин, назначенный через 48 часов после инсульта (International Stroke Trial Collaborative Group – IST 1997, Chinese Acute Stroke Trial – CAST 1997) уменьшает смертность, инвалидизацию (NNT 70) и частоту повторного инсульта минимально (NNT 140), но статистически недостоверно. При объединенном анализе IST и CAST, сокращение смерти и развития инвалидизации в течение первых 2 недель было 1% (NNT 111). Но если запланирована тромболитическая терапия, аспирин назначать не следует. Аспирин не следует назначать и в течение 24 часов после проведенной тромболитической терапии
3) Ранняя антикоагуляционная терапия:
Терапия 1-3 сутки
1. Гепарин 5000 ЕД в/в болюс, затем 1000 ЕД/час- до увеличения АЧТВ в 2 раза ( в среднем 30000 ЕД/сутки) до 3 суток (3 уровень) в комбинации
2. Варфарин 10 мг per os на 2-4 дня, затем по 10 мг до увеличения МНО до 2-3 (при антифосфолипидном синдроме >3). Продолжительность приема не более 6 месяцев. (3 уровень)
Показания:
1. Кардиогенный инсульт на фоне подтвержденной допплерографически эмболии или постоянной (пароксизма) мерцательной аритмии.
2. Инсульт на фоне антифосфолипидного синдрома
3. Повторный (рецидивирующий) инсульт на фоне приема аспирина
Противопоказания:
1.Тяжелый инсульт с обширным инфарктом в бассейне СМА (целое полушарие – клинически преобладающий тяжелый очаговый неврологический дефицит с постепенным (2-3 суток) снижением уровня сознания).
2. Неконтролируемое ВЧД
Комментарии: Не получено никаких рекомендаций по назначению гепарина, низкомолекулярного гепарина или гепариноидов после развития ишемического инсульта (1 уровень), хотя часто в лечении острого периода ишемического инсульта используется раннее назначение антикоагулянтов с нефракционированным гепарином (НФГ). К сожалению, ни одно из исследований антикоагулянтов, выполненных в прошлые годы, не уточнило полные дозы НФГ как средства терапевтического выбора. Подкожное введение НФГ в низких или умеренных дозах (International Stroke Trial Collaborative Group, 1997) Nadroparin (Kay et al 1995, Hommel et al 1998), Certoparin (Diener et al 2001), Tinzaparin (Bath et al, 2001), Dalteparin (Berge et al, 2000) и в/в Daraparoid (The TOAST Publication Committee, 1998) не сумел показать полную эффективность подобного лечения для улучшения исхода инсульта. В то время как было некоторое улучшение результата или сокращение частоты повторного инсульта, но это почти всегда уравновешивалось увеличением количества геморрагических осложнений. Кроме того, большинство исследователей полагает, что гепарин – нестандартная терапия для всех подтипов инсульта.
Полная доза гепарина может быть использована только в случаях, когда есть данные за кардио-эмбологенную причину инсульта и при высоком риске повторной эмболии, в случаях артериальной диссекции, или при высокой степени артериального стеноза, подлежащего оперативному лечению. Некоторые исследователи нашли, что большое функциональное восстановление скорее управляется гепарином, т.к. дополнительная его роль – раннее предотвращение повторного инсульта, кроме того гепарин имеет терапевтические достоинства, в т.ч. уменьшение активности воспалительных маркеров (Chamorro et al, 2001, 2002)
4) Гемодилюция:
В Неврологической ПИТ:
При гематокрите >50% активная инфузионная терапия до гематокрита не ниже 33% (3 уровень)
В РАО и Специализированной клинике:
3Н – терапия при ангиоспазме на фоне субарахноидального кровоизлияния предполагает использование гемодилюции, причем до «экстремальных» показателей
Комментарии: Гемодилюция не рекомендуется для пациентов в остром периоде ишемического инсульта (1 уровень). Несколько больших клинических исследований под контролем международной организации по стандартизации волемической гемодилюции не сумели продемонстрировать снижение смертности или развития неврологического дефицита при лечении любым типом гемодилюции (Strand 1992; Italian Acute Stroke Study Group 1988; Scandinavian Stroke Study Group 1987; Thr Hemodilution in Stroke Study Group, 1989). Гиперволемическая гемодилюция была исследована в маленьких рандомизированных исследованиях с противоречивыми результатами.
Тем не менее, при высоко вероятном реологическом типе инсульта, о чем свидетельствует высокий уровень гематокрита(>50), ее применение необходимо
5) Гемостатическая терапия при внутримозговом (ВМК) и субарахноидальном кровоизлиянии (САК):
Общая тактика:
•диагностика ВМК основана на данных клиники, люмбальной пункции или КТ.
•ведение больных с угнетением сознания осуществляется по общим принципам
•вопрос о переводе в специализированную клинику рассматривается индивидуально по результатам очно-заочной консультации
Специфическая медикаментозная терапия:
•осторожно снизить АД до уровня среднего АД 130 мм рт ст. (не выше систол. 160 мм рт. ст.).
•корригировать установленную коагулопатию свежезамороженной плазмой, витамином К (30 мг/сутки), протамином (1 мг на 100 Ед. гепарина) при передозировке или предшествующей антикоагулянтной терапии
•ангиопротекция с использованием дицинона (этамзилата) 1г/сутки (4 уровень)
•(!!!)категорически запрещено использование эпсилон-амикапроновой кислоты
•не имеет доказательств использование кортикостероидов
В Неврологической ПИТ:
Дополнительно
Необходимы меры по профилактике пиковых подъемов ВЧД и АД:
•не допускать кашля, натуживания при дефекации,
•ограничивать двигательную активность, купировать психомоторное возбуждение,
•в случае ИВЛ – деликатно санировать с дополнительной седацией Все меры профилактики осложнений инсульта (ТЭЛА) должны проводится в полном объеме.
В РАО и Специализированной клинике:
Нейрохирургическое вмешательство при ВМК - компонент интенсивной терапии
•при подтвержденной неэффективности консервативной терапии (ВЧД>25 мм рт. ст.)
•КТ-признаках окклюзионной гидроцефалии
Комментарии: Показания к операции и сроки ее проведения – предмет дискуссий и результат немногочисленных исследований:
•Пациенты с маленькими (<10 см3) или минимальным неврологическим дефицитом должны лечиться медикаментозно (уровень доказательности V, уровень рекомендательности С)
•Пациенты с GCS<4 должны лечиться медикаментозно, так как летальный исход неизбежен независимо от нейрохирургической помощи (уровень доказательности II-V, уровень рекомендательности В).
•Пациенты с ВМК в мозжечок >3 см в диаметре с угнетением сознания или признаками компрессии ствола и окклюзионной гидроцефалией (уровень доказательности III, уровень рекомендательности С)
•Стереотаксическая аспирация имеет преимущества перед краниотомий при средних размеров мозжечковых гематомах. Молодые пациенты со средними (50 см3) полушарными гематомами оперируются традиционно (уровень доказательности II, уровень рекомендательности В).
•ВМК на фоне аневризм, мальформаций имеют высокий шанс на выздоровление при перспективности нейрохирургического лечения основного процесса (III-V, С).
•Ультра раннее удаление ВМК с использованием малоинвазивных методик перспективно, но не имеет доказательств эффективности
Ни одно исследование не подтвердило преимуществ нейрохирургического лечения перед адекватным консервативным лечением в улучшении 6-месячного исхода (A.Rooper, Neurological and Neurosurgical Intensive Care, p.225-228,2004).
6) Нейропротекция:
Сульфат магния - 10-40 г/сутки – компонент недифференцированной базовой терапии при любом типе инсульта (3 уровень), начиная с догоспитального этапа. Сульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15–20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 г в ч, не допуская гипотензию. Продолжительность инфузии – 24 часа при среднетяжелом течении ОНМК, 48 часов – при тяжелом. Поддерживать концентрацию магния в плазме в пределах 2,5–4 ммоль/л (С. А. Деревщиков, 2003). Затем - переход на ежедневное введение 2,5 в/в 4 раза в день 7 дней с последующей отменой.
Комментарии:До сих пор ни одно исследование по использованию нейропротективных препаратов не показало какой-либо существенный эффект в предопределении результата (исхода) инсульта (1 уровень). В настоящее время нет рекомендаций по назначению нейропротективных препаратов сразу после ишемического инсульта. Ведутся несколько рандомизированных исследований по использованию сернокислой магнезии, причем первые результаты уже оптимистичны (W. Boggs, 2004).
Противопоказания: при АД сист. ниже 110 мм рт. ст., гиповолемии, выраженная брадикардия, почечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада. Осторожно: миастения, бронхиальная астма.
7) Нейрохирургическое лечение САК:
В неврологической ПИТ:
1. Больные с САК должны быть экстренно переведены в специализированную клинику (1 уровень)
2. В «холодном» (3 недели) периоде инсульта больной должен быть направлен на консультацию к нейрохирургу специализированной клиники
В специализированной клинике:
Спектр доступных в некоторых клиниках операций при инсульте:
•Открытое клипирование аневризмы
•Эндовазальное вмешательство при аневризме и артериовенозной мальформации интракраниальных сосудов головного мозга
•Наложение экстраинтракраниального микроанастомоза
•Открытое удаление острых внутримозговых и вентрикулярных гематом
•Стереотаксическое удаление вентрикулярных гематом
•Эндартерэктомия
•Шунтирующие операции при острых гидроцефалиях
Комментарии:
1.Пациенты с САК должны быть прооперированы в первые 24-48 часов.
В специализированной клинике выполняют
•Клипирование аневризмы
•Эндоваскулярное тромбирование аневризмы микроспиралями
•Эмболизация артериовенозной мальформации
2. Для внутримозговых гематом отсутствуют жесткие указания (уровень 3) на необходимость раннего нейрохирургического вмешательства (за исключением удаления гематомы для лечения ВЧГ)
3. В будущем ожидается, что в остром периоде ишемического инсульта могут выполняться следующие специфические нейрохирургические вмешательства.
•Каротидная эндартерэктомия
•Экстраинтракриниальное микроанастомозирование или эмболэктомия
Эндоваскулярно:
•Удаление тромба в СМА
•Прямая баллонная ангиопластика при тромбозе
•Стентирование
•Аспирация тромба
•Допплер -контролируемый тромболизис
На сегодняшний день нет достаточных оснований считать эндартерэктомию ургентной операцией