Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
ИНСУЛЬТ.Поддержка водно-электролитного баланса.
Поддержка водно-электролитного балансаШАГ 1 - Внутривенный доступ:
В Неврологической ПИТ и РАО:
1. Кубитальный
2. Центральный венозный (подключичный, бедренный) при большом объеме инфузии (> 2 литров), необходимости контроля ЦВД или неадекватности больного
В специализированной клинике:
При проведении гиперволемической гемодилюции у больных с САК, имеющих ИБС – катетер Сван-Ганса
ШАГ 2 – Нормоволемия:
1. Оценка волемического дефицита
1.1. Жажда
1.2.Гемаконцентрация (по данным общего и биохимического анализа крови)
1.3.Сухость слизистых
1.4.Сниженный темп диуреза
1.5.Анамнез
Время начала заболевания считается от последнего известного момента, когда пациента видели последний раз без признаков заболевания
2.Регидратация в темпе дегидратации (постепенно) без диуретиков – физиологический раствор, коллоиды, крахмалы в сочетании с нутритивной поддержкой до регресса признаков гиповолемии.
3.Переход на расчет гидробаланса в соответствии с физиологической потребностью (30 мл/кг/сутки), при этом стремиться к обеспечению его за счет энтерального компонента, сокращая объем инфузии.
4.Контроль электролитов следует осуществлять 1 раз в 2-3 дня, при этом обращать внимание на развитие различных специфических церебральных синдромов водно-электролитного дисбаланса
Комментарий к шагу 1 и 2: Пациенты с инсультом должны иметь сбалансированный водно-электролитный обмен, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей плазмы (ОЦК), который может влиять на мозговой кровоток и почечную функцию. Серьезные отклонения в водно-электролитном балансе редко встречаются при ишемическом инсульте, но чаще после субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния. В поддержании этого баланса важно избежать гипо- и гиперволемии, высокого уровня гематокрита. Доказано, что некоторая степень обезвоживания часто может привести к нарастанию неврологического дефицита (Bhalla, 2000). Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с более или менее положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Однако безудержное увеличение ОЦК может привести к сердечной недостаточности и отеку легких. В случае развития отека головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Противопоказано введение гипотонических растворов (NaCl 0,45%) или 5% глюкозы из-за риска увеличения отека головного мозга. Электролиты также должны быть ежедневно проконтролированы и откорректированы. Периферический венозный доступ обычно достаточен для начальной коррекции водного обмена, в то время как центральная венозная катетеризация требуется в случае введения больших объемов жидкостей и гиперосмолярных растворов.
ШАГ 3 – Нормогликемия:
1. При неизвестном уровне сахара и угнетенном сознании неизвестной этиологии следует вводить внутривенно болюсно 20-40 мл 40% глюкозу, предпочтительно через центральную вену.
2. Уровень глюкозы 10 ммоль/л (=200 mg/dl) и выше оправдывает немедленное введение инсулина – 4-8 ЕД п/к с последующим мониторингом уровня гликемии 2-3 раза в день в течение 2-3 дней. В последующем принимается решение о выборе диеты № 9 или назначении сахароснижающей терапии.
3. Следует стремиться к поддержанию уровня гликемии не выше 6 ммоль/л.
4. У больных с историей сахарного диабета II типа в острейшем периоде инсульта целесообразно перейти на простой инсулин до стабилизации гликемии. Высокий и низкий уровень глюкозы при остром инсульте увеличивает размер инфаркта и ухудшает функциональный неврологический дефицит в исходе инсульта. Гипогликемическое состояние (кома) может давать симптоматику, аналогичную ишемическому инсульту.
Комментарии: Увеличение уровня глюкозы сыворотки крови часто выявляется при госпитализации больных с нарушением мозгового кровообращения из-за предыдущего известного или неизвестного диабета, но даже и у пациентов без диабета. Высокие уровни глюкозы вредны при инсульте. Это важно не только для пациентов, больных сахарным диабетом, чье метаболическое нарушение может быть значительно ухудшено в острой стадии инсульта, но и для пациентов без диабета. Следовательно, необходимым может стать временное применение инсулина. Если уровень глюкозы крови не известен, нельзя пациенту с инсультом вводить глюкозу. Исключение составляют случаи гипогликемии, которая редко наблюдается при остром ишемическом инсульте, или состояние угнетенного сознания неясной этиологии. Но, в целом, любому пациенту с острым инсультом необходимо ограничивать вливания глюкозы.
ШАГ 4 – Нормотермия:
В неврологической ПИТ и РАО:
1. Анальгин 1 г
2. Димедрол 10 мг
3. Парацетамол 500 мг (возможно в ректальных свечах)
4. Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов)
В специализированной клинике:
Аппаратное обеспечение нормотермии 36-36,60С применяется при диэнцефальном синдроме тяжелой степени, рефрактерном к традиционным мерам
Комментарии: Экспериментально гипертермия увеличивает размер инсульта и ухудшает неврологический дефицит после инсульта (Fukuda, 1999). Лихорадка часто встречается в течение первых 48 часов инсульта (Corbett, 2000) и отрицательно влияет на клинический результат (Reith, 1996; Castillo, 1999; Hajat, 2000). С другой стороны, нужно помнить, что инфекция является фактором риска для развития инсульта (Syrjanen, 1988; Grau, 1995); и у многих пациентов с острым инсультом развивается инфекция с температурой (Grau, 1999; Georgilis, 1999). Необходимо изучить причину лихорадки когда температура достигает 37,5 С и начинать лечение, хотя применение эмпирически подобранного антибиотика, противогрибкового или противовирусного препарата не рекомендуется у иммунно-компетентных пациентов.
Имеются данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при Т=36 С