Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
НЕЙРОГЕРИАТРИЯ. Диагностические аспекты.
Факты, определяющие актуальность данной проблемы:•12-15% населения составляют лица старше 65 лет, причем к 2020 г. их численность возрастет по меньшей мере в два раза.
•соматические и неврологические заболевания у пожилых нередко протекают атипично, что приводит к сложностям диагностики и лечения данной категории больных, а целый ряд нозологических форм присущ в основном лицам пожилого и старческого возраста.
•изменения со стороны нервной системы, связанные с процессами биологического старения и/или заболеваниями психоневрологического и соматического профиля, являются ведущими у пожилых и старых людей. Так, почти в 50% случаев клиническая несостоятельность у людей старше 65 лет обусловлена неврологическими расстройствами.
•в гериатрической практике атипичное или неспецифическое проявление часто встречающихся патологических состояний является не исключением, а правилом. К подобным состояниям относятся падения, недержание мочи, спутанность сознания, гипотермия.
При старении в наиболее значительной мере изменения затрагивают структуры, регулирующие настроение, интеллектуальные процессы, двигательные навыки и афферентные системы.
Среди часто встречающихся у пожилых нарушений следует отметить
•болезнь Альцгеймера
• ожирение
•хронические болевые синдромы (боли в спине и шее, головные и абдоминальные боли)
• тазовые расстройства (недержание мочи, запоры).
У пожилых нередко выявляется ортостатическая гипотензия, приводящая к нарушениям равновесия. Такие неспецифические симптомы, как спутанность, падения, головокружение, утомляемость, являются результатом определенных заболеваний, однако в практической деятельности они нередко принимаются за "ожидаемые" нарушения.
Неврологические заболевания у пожилых нередко манифестируют как психиатрические: в виде тревожности, возбуждения, депрессии, мании, иллюзий и галлюцинаций - и сопровождаются нарушениями когнитивных функций.
В диагностическом процессе важно решить вопрос о том, являются ли имеющиеся расстройства
•проявлением "нормального старения", в частности нервной и сосудистой системы
•возникновением нового неврологического заболевания
•неврологическими проявлениями текущего или усугубившегося соматического заболевания.
Решение этих вопросов важно для разработки адекватной терапии, реабилитации, формирования прогноза.
Оценка жалоб и анамнеза
Изучение истории заболевания пожилых и старых людей имеет некоторые особенности, связанные с рядом обстоятельств. К ним относятся
•нарушения памяти, затрудняющие уточнение времени возникновения первых симптомов
•нередко неадекватное отношение пациента и его родственников к вопросу о том, являются ли те или иные расстройства "нормальными" явлениями или признаками болезни
•эмоционально-личностные характеристики пациента, усугубляющие или маскирующие имеющиеся нарушения.
Детальная оценка анамнеза и тщательное физикальное обследование имеют у пожилых большее значение, чем у пациентов молодого возраста. Анамнестические сведения необходимо получить не только у самого больного, но и у его близких, это особенно актуально у больных с деменцией.
Оценивая анамнез жизни, следует выяснить ряд вопросов, отражающих социальные условия жизни больного: • состав семьи
•кто помогает больному
•финансовое положение
•получаемые препараты (их стоимость)
•питание (например, в силу бедности и определенных пристрастий в пище диета может быть избыточно углеводной)
•прием алкоголя и лекарств.
Важно уточнить характер расстройств привлекая
•родственников
•близких знакомых
•медицинскую документацию
Необходимо выяснить
•время появления первых признаков заболевания
•характер течения
•возможные причины ухудшения
•применявшиеся методы лечения и их результат
Пожилые больные нередко нечетко описывают свои болевые ощущения, пациент может использовать термины "дискомфорт", "онемение" или "слабость" для описания истинной боли, раздражения кожи, гиперестезии или даже снижения чувствительности. Такими же плохо дифференцируемыми терминами являются "головокружение" (может означать неустойчивость при ходьбе, необычные ощущения в голове, шум в ушах, собственно головокружение, головную боль и др.) и "неустойчивость".
(!!!) Очень важно сопоставлять состояние неврологической сферы с соматическими заболеваниями, так как нередко неврологические расстройства - острые или хронические - являются проявлениями, порой ведущими, заболеваний внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, эндокринной сферы.
Важное место занимает исследование сердечно-сосудистой системы, поскольку целый ряд кардиологических заболеваний лежит в основе неврологических нарушений:
•кардиогенные эмболии церебральных сосудов
•повреждение центральной нервной системы (ЦНС) с развитием постгипоксической/постишемической энцефалопатии после даже кратковременной остановки сердца или после кардиохирургических операций
•кардиогенные синкопы
•неврологические осложнения бактериального эндокардита
Впрочем, и патология ЦНС оказывает большое влияние на состояние сердечно-сосудистой системы. В этой связи следует упомянуть возможность возникновения аритмий и инфаркта миокарда сразу после инсульта, транзиторных ишемических атак - перед остановкой сердца, роль ЦНС в генезе артериальной гипертензии, возможность остановки сердца после операций на каротидных артериях.
Неврологический статус
У лиц пожилого и особенно старческого возраста нередко выявляются особенности неврологического статуса, которые, по крайней мере условно, можно отнести к нормальным. Клиническое неврологическое обследование принципиально не отличается от общепринятого.
(!!!) Наблюдение за поведением больного во время беседы с ним, оценка его спонтанной двигательной активности порой дает больше информации, чем собственно неврологический осмотр.
При этом необходимо учитывать особенности, помогающие разграничить признаки "доброкачественного" старения от симптомов неврологических заболеваний.
При оценке неврологического статуса важное значение придается так называемой очаговой микросимптоматике: например, появление легкой асимметрии глубоких рефлексов может быть признаком прогрессирования имеющегося или появления нового заболевания.
Для объективной оценки изменений неврологического статуса нужно
•добиться полного понимания больным инструкций
•необходимо устранять естественное эмоциональное возбуждение больного, которое не всегда проявляется привычным для более молодых пациентов образом.
Изменения со стороны черепных нервов редко связаны с нормальным старением. Можно выявить
•симметричное снижение обоняния и зрения (последнее, как правило, связано с нарушениями рефракции)
•часто отмечается сужение зрачков
•снижение реакции на конвергенцию и аккомодацию
•иногда - легкое ограничение взора вверх.
(!!!) Изменения на глазном дне, ограничения полей зрения однозначно носят патологический характер.
Серьезные нарушения со стороны зрительного анализатора у пожилых часто связаны с катарактой, глаукомой или макулярной дегенерацией.
Примерно у 25% лиц старше 60 лет отмечается жалоба на звон в ушах, что нередко сопровождается снижением слуха. Недоучет возможного наличия тугоухости может привести к ошибочному предположению о наличии у пациента деменции.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Значительные изменения отмечаются в двигательной системе:
•с увеличением возраста происходит снижение мышечной массы (на 20-30%), носящее двусторонний характер и ничем не проявляющееся клинически, - снижение мышечной силы можно выявить лишь при динамометрии или при сравнении с молодыми.
•при оценке мышечной массы могут возникнуть определенные сложности. При атрофических изменениях кожи и уменьшении подкожной жировой клетчатки может сложиться неверное впечатление о наличие легкой атрофии мышц.
(!!!)Показательным для истинной атрофии в таких случаях является наличие фасцикуляций в покое, асимметрии по сравнению с другой рукой, локальной атрофии (например, мышц тенара) и наличие даже легкой мышечной слабости. При отсутствии этих признаков выявляемая "атрофия", скорее всего, соответствует границам нормы.
При выполнении координаторных проб, оценке мышечной силы в конечностях могут возникнуть сложности, обусловленные артритами и болью, ограничивающими движения в суставах.
Тремор головы или рук наблюдается довольно часто, но, учитывая тот факт, что у большинства пожилых должен отсутствовать как доброкачественный эссенциальный, так и сенильный тремор, лучше считать его признаком патологическим. У пожилых увеличивается время двигательных реакций, особенно замедляется скорость выполнения тонких быстрых движений.
(!!!)Неврологический осмотр обязательно включает оценку ходьбы.
У пожилых походка становится замедленной, отмечается тенденция
•к общей флексии
•дорсальный кифоз
•легкая флексия бедер и коленей
•нет плавности движений
•отмечается легкая брадикинезия
Для мужчин характерна флексорная поза с широко расставленными ногами, походка мелкими шажками.
Для женщин - близко поставленные ноги, походка вперевалку.
Осторожная походка характеризуется медленными короткими шажками с нормальной или минимально увеличенной базой и поворотами всем телом ("en bloc"). Хотя при осторожной походке отмечаются мелкие шаги, движения ногами не настолько уменьшены, чтобы приводить к шаркающей ходьбе. Поддержание равновесия и выполнение толчкового теста нарушены минимально или умеренно. Для этого типа расстройств ходьбы не характерны ни феномен "замерзания", ни ходьба с широкой базой. Этот тип нарушений ходьбы носит неспецифический характер и не указывает на какое-то определенное заболевание. Осторожная походка представляет собой нормальный ответ на ощущение неустойчивости. У многих пожилых людей острожная походка может возникать как реакция на минимальные изменения мышечной силы, вестибулярной системы, зрительных функций, когда они считают себя менее устойчивыми и менее способными корригировать нарушения равновесия под действием внешних факторов. Осторожная походка может быть первым признаком нарушений ходьбы, в дальнейшем может возникнуть патологический паттерн ходьбы.
(!!!)Естественно, не следует торопиться и всегда эти симптомы относить на счет старения, необходимо оценивать их в комплексе с другими субъективными и объективными проявлениями заболевания. В частности, определенные сложности возникают при диагностике начальных проявлений паркинсонизма, которые сходны с признаками нормального старения. Следует заметить, что почти у четверти больных с прижизненно диагностированной болезнью Паркинсона на аутопсии выявляются изменения, не подтверждающие этот диагноз.
РЕФЛЕКТОРНАЯ СИСТЕМА
У пожилых снижается амплитуда глубоких рефлексов, часто отсутствуют ахилловы рефлексы.
(!!!)Нельзя считать проявлением нормального старения отсутствие коленных рефлексов или глубоких рефлексов с верхних конечностей. Вопрос о снижении ахилловых рефлексов как признаке нормального старения дискуссионен.
У подавляющего числа лиц с отсутствием ахилловых рефлексов или на момент осмотра, или в прошлом имелись заболевания, которые потенциально могли привести к этому симптому (сахарный диабет, радикулопатия и т.д.).
Глубокие рефлексы на верхних конечностях у пожилых нередко оживлены при отсутствии другой неврологической симптоматики.
В ряде подобных случаев у пациентов отмечается тревожность, диффузная цереброваскулярная недостаточность или метаболические расстройства, чаще связанные с дегидратацией.
(!!!)После коррекции дегидратации рефлексы обычно становятся нормальными.
(!!!)Асимметрия глубоких сухожильных рефлексов является признаком патологическим.
У пожилых могут выявляться аксиальные рефлексы, однако они особенно выражены у пациентов с деменцией. Нередко отсутствуют брюшные и другие поверхностные рефлексы.
(!!!) Положительные разгибательные подошвенные рефлексы определенно указывают на патологию пирамидных путей.
Важное диагностическое значение имеет наличие фасцикуляций, в том числе и в мышцах языка, однако у пожилых изолированные редкие фасцикуляции в икроножных мышцах могут не свидетельствовать о наличии патологического процесса.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Поверхностная чувствительность и мышечно-суставное чувство не меняются, однако может выявляться снижение вибрационной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Как правило, большого диагностического значения у пожилых это не имеет.
(!!!)Однако сочетание снижения вибрационной чувствительности с нарушением мышечно-суставного чувства указывает на существующую патологию.
Следует заметить, что оценка мышечно-суставного чувства у пожилых связана с определенными трудностями у больных с поражением суставов, с глухотой или деменцией. Также некоторые трудности могут возникнуть при исследовании поверхностной чувствительности на нижних конечностях у пациентов с отеками.
ВЕГЕТАТВНАЯ СИСТЕМА
Практически у всех лиц, достигших возраста 70 лет и старше, отмечаются симптомы легкой вегетативной дисфункции, включая
•склонность к запорам
•бессонницу, выраженную в той или другой степени
•сексуальную недостаточность
•легкую ортостатическую гипотензию
•повышенную чувствительность к гипотермии
КОГНИТВНАЯ СИСТЕМА
Большое внимание при обследовании пожилых необходимо уделять оценке когнитивного статуса. Это вторая, наряду с двигательной системой, сфера, изменения в которой при старении наиболее выражены.
•Практически у всех пожилых, по сравнению с молодыми, отмечаются нарушения со стороны памяти на недавние события.
•В то же время, эти изменения не должны проявляться клинически, они фиксируются лишь с помощью специальных нейропсихологических методик, причем лишь у лиц старше 70 лет.
•Полностью сохраняется ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, критичность, мышление, счет. С
•нижается скорость обработки новой информации, способность к обучению, увеличивается время обработки нейропсихологических тестов.
(!!!) Определенно патологическими следует считать нарушения праксиса, речи, гнозиса.
Субъективное отношение к заболеванию, сопровождающемуся изменениями в когнитивной сфере, со стороны пациента часто бывает неадекватным. В процессе предварительной беседы, сбора анамнеза, осмотра уточняется состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы. Естественно, следует проявлять при этом максимальную деликатность.
(!!!)Вряд ли обоснованно сразу приступать к оценке памяти с использованием специальных тестов, поскольку у когнитивно сохранного пациента это может вызвать негативизм по отношению к врачу, поэтому важная роль придается предварительной беседе с больным, которая помогает получить определенную информацию о состоянии когнитивной сферы больного.
Для оценки психических функций используются краткие скрининговые шкалы. Количество баллов по Краткой шкале оценки психического статуса (англ. - MMSE) 25 и выше соответствует норме, 20 и менее у взрослых, включая лиц с низким уровнем образования, предполагает наличие деменции. Нормальные или близкие к норме результаты выполнения тестов у пациентов с жалобами на снижение памяти указывает скорее не на органическое, а на функциональное заболевание, чаще на депрессию.
(!!!) Исходными критериями оценки интеллекта, памяти, внимания должны быть возможность полной адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает).
(!!!) Следует иметь в виду часто имеющуюся у людей пожилого возраста депрессию, существенно влияющую на интеллектуально-мнестические функции, сон, вызывающую хронические болевые синдромы, маскирующуюся соматическими и двигательными расстройствами.
Замедленность в ответах на вопросы у пожилого вовсе не обязательно является патологическим признаком, поскольку старение сопровождается замедлением речевой и двигательной активности, однако это может отмечаться и при целом ряде заболеваний - депрессии, гипотиреозе, болезни Паркинсона.
Параклинические методы исследования
(!!!)Оценивая необходимость назначения той или иной диагностической процедуры, следует учитывать соотношение "стоимость/эффективность", скажутся ли возможные результаты исследования на прогнозе, лечении или уходе за больным.
После внедрения в практику современных методов нейровизуализации существенно меньшей стала необходимость проведения люмбальной пункции. Решая вопрос о ее проведении, следует учитывать и то, что у пожилых внутричерепная гипертензия, например при объемных образованиях в области задней черепной ямки, может не сопровождаться отеком дисков зрительных нервов. Поэтому перед проведением люмбальной пункции пациенту пожилого возраста желательно (при возможности) сделать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Показаниями к проведению люмбальной пункции является подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Хронический менингит у пациентов старших возрастных групп может протекать атипично, сопровождаясь спутанностью и нарушениями равновесия, часто у этих больных также отмечаются глазодвигательные и пирамидные расстройства. Измерение давления цереброспинальной жидкости может понадобиться лишь при подозрении на доброкачественную внутричерепную гипертензию, которая у пожилых встречается редко, и нормотензивную гидроцефалию.
(!!!)Следует иметь в виду и возрастные изменения показателей инструментального обследования - электроэнцефалографии (ЭЭГ), вызванных потенциалов мозга, электромиографии (ЭМГ), методик оценки состояния сосудистой системы, КТ, МРТ и др.
Показанием для проведения ЭЭГ является наличие эпилептических припадков, комы, деменции, апноэ во сне, печеночной патологии и иных метаболических нарушений. С увеличением возраста отмечается усиление медленноволновой активности, как диффузной, так и локальной, особенно в височных отделах; снижается реакция на фотостимуляцию и гипервентиляцию. "Нормальные" результаты ЭЭГ не исключают возможности наличия эпилепсии. При исследовании вызванных потенциалов отмечается увеличение латентного периода, тенденция к снижению амплитуды ответов.
Огромное значение в нейрогериатрической практике в настоящее время имеют методы нейровизуализации - КТ и МРТ. Старение характеризуется развитием церебральной атрофии, которая проявляется на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах расширением желудочковой системы и увеличением борозд полушарий головного мозга. Кроме того, у пожилых нередко выявляются диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), а в некоторых случаях - бессимптомные ("тихие") инфаркты. МРТ позволяет более точно оценить выраженность наружной церебральной атрофии и изменения белого вещества головного мозга, чем КТ; в то же время оценка степени расширения желудочков с помощью этих методов дает практически одинаковые результаты. МРТ является более чувствительным методом, чем КТ, для выявления изменений белого вещества, однако эти изменения более трудны для интерпретации.
В практической деятельности нередко возникают трудности, связанные с необходимостью разграничения церебральной атрофии как проявления инволюционного процесса, от изменений патологических, характерных в первую очередь для болезни Альцгеймера. Дифференциальная диагностика этих состояний трудна, однако для выраженных стадий болезни Альцгеймера характерна более избирательная атрофия височных долей и гиппокампа. Также большое значение придается повторному проведению нейровизуализационного исследования, поскольку интервал даже в 6 мес между двумя исследованиями у одного и того же больного достаточен для идентификации атрофии вследствие болезни Альцгеймера.