Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Деменция с тельцами Леви
Деменция с тельцами Леви (син.: «болезнь диффузных телец Леви», «сенильная деменция с тельцами Леви [в честь немецкого невролога Ф.Г. Леви, который в 1912 г. их обнаружил]») представляет собой хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, морфологическая картина которого характеризуется образованием специфических внутриклеточных образований – телец Леви (см. рисунок), которые диффузно распространены в корковых и подкорковых отделах головного мозга. По последним данным деменция с тельцами Леви (ДТЛ) является весьма распространенным заболеванием – она лежит в основе 15% деменций в пожилом возрасте, занимая, таким образом, 2-е место (после болезни Альцгеймера) среди всех причин деменции, обусловленной нейродегенеративными заболеваниями.
Этиология и патогенез ДТЛ изучены недостаточно, предполагается важная роль генетической предрасположенности. Среди возможных генетических факторов риска ДТЛ называются ген аполипопротеида Е4 (апоЕ4), паркин, гены, кодирующие альфа-синуклеин и убиквитин-гидролазу. Несомненным фактором риска ДТЛ является пожилой возраст. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет (мужчины болеют ДТЛ несколько чаще женщин).
Предполагается, что в основе ДТЛ лежит нарушение метаболизма белка внутренней мембраны нейрона – альфа-синуклеина (в связи с этим в литературе употребляется термин синуклеинопатия для обозначения характера патологического процесса при ДТЛ). При ДТЛ тельца Леви широко рассеяны как в стволово-подкорковых образованиях, так и в коре головного мозга («диффузный вариант дегенеративного процесса с тельцами Леви» по Kosaka K. et al., 1984). При этом наибольшее число телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей и в базальных ганглиях. Выделяют также «переходный тип», который характеризуется поражением стволово-подкорковых структур и начальными признаками диффузного коркового распространения дегенеративного процесса. Приблизительно в 30% случаев ДТЛ наблюдается сочетание телец Леви с морфологическими и признаками болезни Альцгеймера, такими как сенильные бляшки. По договоренности, установленной среди патоморфологов, в отсутствие поздних альцгеймеровских изменений, например, нейрофибриллярных сплетений, такая картина не дает основания для формальной диагностики болезни Альцгеймера. Допускается, что у части больных с ДТЛ d формировании синдрома деменции принимают участие токсическое действие диффузного и локального церебрального амилоидоза. В других случаях присутствует сочетание дегенеративного процесса с тельцами Леви и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Указанные сопутствующие патологические процессы могут влиять на темп развития когнитивных нарушений, их характеристики и течение ДТЛ. С нейрохимической точки зрения, ДТЛ характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью и в наибольшей степени ацетилхолинергическим дефицитом. При ДТЛ страдает ядро Мейнерта, аксоны клеток которого проецируются как в корковые отделы, так и в итерпедункулярное ядро ствола мозга, ответственное за регуляцию цикла «сон-бодрствование» и принимающее участие в обеспечении позы тела.
Клиническая картина ДТЛ характеризуется сочетанием когнитивных, поведенческих, двигательных и вегетативных расстройств. Когнитивные расстройства проявляются нарушением концентрации внимания, малыми и большими флюктуациями (т.е. колебаниями уровня внимания и психической активности), зрительно-пространственными расстройствами (нарушение процессов восприятия и узнавания внешних образов), нарушением регуляции произвольной деятельности, нарушением памяти по типу недостаточности воспроизведения. Аффективные и поведенческие нарушения проявляются депрессией, зрительными иллюзиями галлюцинациями, нарушением поведения в фазе сна с быстрым движением глаз (яркие, иногда устрашающие сновидения, [во время которых возможно совершение неконтролируемых движений с возможным падением с кровати или с причинением травмы супругу], приступы психомоторного возбуждения по ночам и др.), преходящие состояния спутанности сознания с дезориентировкой в месте и времени. Двигательные расстройства проявляются гипокинезией, повышением мышечного тонуса по пластическому типу, постуральным и кинетическим тремором, нарушением постуральных рефлексов, диспраксией ходьбы, падениями. Вегетативные расстройства проявляются ортостатической гипотензией, обмороками, нарушением вегетативной иннервации сердца, центральными апноэ во сне, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, задержкой мочеиспускания и др.
Критерии клинической диагностики ДТЛ (по I. McKeith и соавт., 1996, 1999):
1. облигатный признак - нарастающие когнитивные расстройства, приводящие к существенному ограничению профессиональных возможностей и нарушению социальной адаптации (на ранней стадии выраженные или стойкие нарушения памяти могут отсутствовать, но обычно становятся явными по мере прогрессирования заболевания; в структуре нейропсихологических нарушений часто доминируют нарушения внимания, снижение речевой активности, замедление психомоторных реакций, зрительно-пространственные расстройства);
2. основные признаки - один из следующих признаков или несколько (для вероятного диагноза необходимо не менее 2 признаков, для возможного - 1 признак):
2.1. выраженные колебания (флуктуации) когнитивных функций, внимания, психической активности, иногда с эпизодами спутанности;
2.2. повторяющиеся зрительные галлюцинации (зрительные галлюцинации обычно реалистичны и детализированы);
2.3. спонтанные (не индуцированные лекарственными средствами) признаки паркинсонизма;
3. признаки, свидетельствующие в пользу диагноза (ДТЛ): частые падения, обмороки; преходящие нарушения сознания; повышенная чувствительность к нейролептикам; систематизированный бред; тактильные или обонятельные галлюцинации; расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз; депрессия;
4. признаки, свидетельствующие против диагноза: клинические (очаговая симптоматика) или нейровизуализационные признаки сосудистого поражения мозга; клинические или параклинические признаки другого неврологического, психического или соматического заболевания, способного объяснить клиническую картину.
Следует обратить внимание на то, что нейровизуализационное исследование при ДТЛ имеет вспомогательное значение: наличие патологических изменений на КТ или МРТ головного мозга не является обязательным для диагноза; тем не менее, существует специфический нейровизуализационный признак ДТЛ, который рассматривается в качеств е дополнительного подтверждения диагноза значительное расширение задних рогов боковых желудочков; также весьма характерен перивентрикулярный лейкоареоз.
Дифференциальный диагноз при ДТЛ проводят с другими наиболее распространенными причинами выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная дегенерация, болезнь Паркинсона с деменцией.
Лечение ДТЛ. Для коррекции нейротрансмиттерных нарушений при ДТЛ (как и при болезни Альцгеймера) применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и модуляторы NMDA-рецепторов (мемантин). Поскольку для ДТЛ весьма характерны психиатрические симптомы (галлюцинации, спутанность сознания), часто встает вопрос о назначении нейролептиков, но поскольку назначение данных препаратов при ДТЛ нежелательно (высок процент развития двигательных осложнений) в крайних случаях допустимо назначение атипичных нейролептиков, которые редко вызывают побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, клозапин). Следует отметить, что зрительные галлюцинации, как правило, значительно регренссируют на фоне терапии ингибиторами холинэстеразы и/или мемантином. Для лечения синдрома паркинсонизма при ДТЛ используют малые дозы препаратов леводопы (до 500 мг). Предпочтительна мототерапия препаратами леводопы. Присоединение других противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-В) значительно увеличивает риск возникновения галлюцинаторных расстройств. Доза препаратов леводопы подбирается индивидуально, рекомендуются меньшие дозы по сравнению с болезнью Паркинсона. При возникновении осложнений (в виде галлюцинаций) используют сочетание препаратов леводопы с ацетилхолинэргической терапией. Если данная тактика не приносит ожидаемого эффекта, следует уменьшить дозу леводопы. Однако в случае значительного утяжеления двигательных нарушений возвращаются к первоначальной дозе (леводопы) и в схему лечения добавляют атипичные нейролептики (см. выше). Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрым движением глаз используются препараты мелатонина или малые дозы (крайне осторожно) клоназепама. Наличие «больших» флюктуаций требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и тщательного мониторинга жизненно важных функций.
Прогноз. ДТЛ характеризуется весьма быстрым темпом прогрессирования когнитивных и других психических расстройств, который превышает таковой при болезни Альцгеймера. Поэтому прогноз достаточно серьезен. Как правило, между начальными правлениями и фазой тяжелой деменции проходит 4 – 5 лет.
Этиология и патогенез ДТЛ изучены недостаточно, предполагается важная роль генетической предрасположенности. Среди возможных генетических факторов риска ДТЛ называются ген аполипопротеида Е4 (апоЕ4), паркин, гены, кодирующие альфа-синуклеин и убиквитин-гидролазу. Несомненным фактором риска ДТЛ является пожилой возраст. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет (мужчины болеют ДТЛ несколько чаще женщин).
Предполагается, что в основе ДТЛ лежит нарушение метаболизма белка внутренней мембраны нейрона – альфа-синуклеина (в связи с этим в литературе употребляется термин синуклеинопатия для обозначения характера патологического процесса при ДТЛ). При ДТЛ тельца Леви широко рассеяны как в стволово-подкорковых образованиях, так и в коре головного мозга («диффузный вариант дегенеративного процесса с тельцами Леви» по Kosaka K. et al., 1984). При этом наибольшее число телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей и в базальных ганглиях. Выделяют также «переходный тип», который характеризуется поражением стволово-подкорковых структур и начальными признаками диффузного коркового распространения дегенеративного процесса. Приблизительно в 30% случаев ДТЛ наблюдается сочетание телец Леви с морфологическими и признаками болезни Альцгеймера, такими как сенильные бляшки. По договоренности, установленной среди патоморфологов, в отсутствие поздних альцгеймеровских изменений, например, нейрофибриллярных сплетений, такая картина не дает основания для формальной диагностики болезни Альцгеймера. Допускается, что у части больных с ДТЛ d формировании синдрома деменции принимают участие токсическое действие диффузного и локального церебрального амилоидоза. В других случаях присутствует сочетание дегенеративного процесса с тельцами Леви и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Указанные сопутствующие патологические процессы могут влиять на темп развития когнитивных нарушений, их характеристики и течение ДТЛ. С нейрохимической точки зрения, ДТЛ характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью и в наибольшей степени ацетилхолинергическим дефицитом. При ДТЛ страдает ядро Мейнерта, аксоны клеток которого проецируются как в корковые отделы, так и в итерпедункулярное ядро ствола мозга, ответственное за регуляцию цикла «сон-бодрствование» и принимающее участие в обеспечении позы тела.
Клиническая картина ДТЛ характеризуется сочетанием когнитивных, поведенческих, двигательных и вегетативных расстройств. Когнитивные расстройства проявляются нарушением концентрации внимания, малыми и большими флюктуациями (т.е. колебаниями уровня внимания и психической активности), зрительно-пространственными расстройствами (нарушение процессов восприятия и узнавания внешних образов), нарушением регуляции произвольной деятельности, нарушением памяти по типу недостаточности воспроизведения. Аффективные и поведенческие нарушения проявляются депрессией, зрительными иллюзиями галлюцинациями, нарушением поведения в фазе сна с быстрым движением глаз (яркие, иногда устрашающие сновидения, [во время которых возможно совершение неконтролируемых движений с возможным падением с кровати или с причинением травмы супругу], приступы психомоторного возбуждения по ночам и др.), преходящие состояния спутанности сознания с дезориентировкой в месте и времени. Двигательные расстройства проявляются гипокинезией, повышением мышечного тонуса по пластическому типу, постуральным и кинетическим тремором, нарушением постуральных рефлексов, диспраксией ходьбы, падениями. Вегетативные расстройства проявляются ортостатической гипотензией, обмороками, нарушением вегетативной иннервации сердца, центральными апноэ во сне, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта, задержкой мочеиспускания и др.
Критерии клинической диагностики ДТЛ (по I. McKeith и соавт., 1996, 1999):
1. облигатный признак - нарастающие когнитивные расстройства, приводящие к существенному ограничению профессиональных возможностей и нарушению социальной адаптации (на ранней стадии выраженные или стойкие нарушения памяти могут отсутствовать, но обычно становятся явными по мере прогрессирования заболевания; в структуре нейропсихологических нарушений часто доминируют нарушения внимания, снижение речевой активности, замедление психомоторных реакций, зрительно-пространственные расстройства);
2. основные признаки - один из следующих признаков или несколько (для вероятного диагноза необходимо не менее 2 признаков, для возможного - 1 признак):
2.1. выраженные колебания (флуктуации) когнитивных функций, внимания, психической активности, иногда с эпизодами спутанности;
2.2. повторяющиеся зрительные галлюцинации (зрительные галлюцинации обычно реалистичны и детализированы);
2.3. спонтанные (не индуцированные лекарственными средствами) признаки паркинсонизма;
3. признаки, свидетельствующие в пользу диагноза (ДТЛ): частые падения, обмороки; преходящие нарушения сознания; повышенная чувствительность к нейролептикам; систематизированный бред; тактильные или обонятельные галлюцинации; расстройство поведения во сне с быстрым движением глаз; депрессия;
4. признаки, свидетельствующие против диагноза: клинические (очаговая симптоматика) или нейровизуализационные признаки сосудистого поражения мозга; клинические или параклинические признаки другого неврологического, психического или соматического заболевания, способного объяснить клиническую картину.
Следует обратить внимание на то, что нейровизуализационное исследование при ДТЛ имеет вспомогательное значение: наличие патологических изменений на КТ или МРТ головного мозга не является обязательным для диагноза; тем не менее, существует специфический нейровизуализационный признак ДТЛ, который рассматривается в качеств е дополнительного подтверждения диагноза значительное расширение задних рогов боковых желудочков; также весьма характерен перивентрикулярный лейкоареоз.
Дифференциальный диагноз при ДТЛ проводят с другими наиболее распространенными причинами выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная дегенерация, болезнь Паркинсона с деменцией.
Лечение ДТЛ. Для коррекции нейротрансмиттерных нарушений при ДТЛ (как и при болезни Альцгеймера) применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и модуляторы NMDA-рецепторов (мемантин). Поскольку для ДТЛ весьма характерны психиатрические симптомы (галлюцинации, спутанность сознания), часто встает вопрос о назначении нейролептиков, но поскольку назначение данных препаратов при ДТЛ нежелательно (высок процент развития двигательных осложнений) в крайних случаях допустимо назначение атипичных нейролептиков, которые редко вызывают побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, клозапин). Следует отметить, что зрительные галлюцинации, как правило, значительно регренссируют на фоне терапии ингибиторами холинэстеразы и/или мемантином. Для лечения синдрома паркинсонизма при ДТЛ используют малые дозы препаратов леводопы (до 500 мг). Предпочтительна мототерапия препаратами леводопы. Присоединение других противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-В) значительно увеличивает риск возникновения галлюцинаторных расстройств. Доза препаратов леводопы подбирается индивидуально, рекомендуются меньшие дозы по сравнению с болезнью Паркинсона. При возникновении осложнений (в виде галлюцинаций) используют сочетание препаратов леводопы с ацетилхолинэргической терапией. Если данная тактика не приносит ожидаемого эффекта, следует уменьшить дозу леводопы. Однако в случае значительного утяжеления двигательных нарушений возвращаются к первоначальной дозе (леводопы) и в схему лечения добавляют атипичные нейролептики (см. выше). Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрым движением глаз используются препараты мелатонина или малые дозы (крайне осторожно) клоназепама. Наличие «больших» флюктуаций требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и тщательного мониторинга жизненно важных функций.
Прогноз. ДТЛ характеризуется весьма быстрым темпом прогрессирования когнитивных и других психических расстройств, который превышает таковой при болезни Альцгеймера. Поэтому прогноз достаточно серьезен. Как правило, между начальными правлениями и фазой тяжелой деменции проходит 4 – 5 лет.