Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Когнитивные нарушения у больных с артериальной гипертензией. Профилактика и лечение.
В настоящее время убедительно доказана связь между артериальной гипертонией (АГ) и риском сосудистой деменции, а также необходимость стойкого снижения артериального давления (АД) для рациональной профилактики когнитивных нарушений (КН) и инсульта.Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ (1999) и российским рекомендациям (2004), у большинства больных АГ с целью предупреждения возможных осложнений, включая церебральные, необходимо поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт. ст., что подтверждается данными крупномасштабных исследований PATS (1998), PROGRESS (2001), MOSES (2005). Подчеркивается, что общие принципы антигипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга в целом соответствуют общим подходам, используемым при лечении АГ.
Связь между АГ, инсультом и КН представляется достаточно очевидной, однако роль антигипертензивной терапии в профилактике когнитивных нарушений стала изучаться относительно недавно. Первой крупной работой, в которой рассматривалась эта проблема, стало исследование Syst-Eur [Barone F.S. et al., 2001]. Было обнаружено снижение риска сосудистой деменции на 55% в группе пациентов с АГ, получавших антагонист кальция нитрендипин. Было сделано предположение, что церебропротективное действие данного препарата не может быть объяснено только снижением АД [Forette F. et al., 2002].
В исследовании PREVENT (1999) антагонист кальция (амлодипин), применявшийся у больных АГ в дозе 10 мг/сут в течение трех лет, замедлял прогрессирование каротидного атеросклероза. Толщина комплекса интимы-медиа сонной артерии, являющегося независимым фактором риска ишемических осложнений и инсульта, снизилась в группе амлодипина и повысилась в контрольной группе.
Результаты исследования PREVENT (1999) согласуются с данными исследования INSIGHT (2000) (нифедипин ГИТС) и ELSA (1999) (лацидипин). Контролируемые исследования MIDAS (1996) и VHAС (1998) также показали преимущества антагониста кальция исрадипина и верапамила над диуретиками с точки зрения профилактики КН и мозгового инсульта [Гуревич М., 2006]. Таким образом, современные антагонисты кальция могут быть отнесены к числу приоритетных препаратов в лечении и профилактике КН у больных АГ с высоким риском цереброваскулярных осложнений.
В последние годы выполнен ряд исследований, продемонстрировавших высокую эффективность антагонистов рецепторов ангиотензина II в профилактике инсульта и сосудистой деменции. Наиболее убедительные результаты в отношении церебропротективного дейс-твия эпросартана (теветена) у больных АГ получены в исследовании MOSES (2005). Пациенты контрольной группы получали нитрендипин, предупреждающий церебральные осложнения АГ. Основным результатом исследования стало снижение (на 20%) в группе эпросартана комбинированного риска смерти от всех причин и развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Кроме того, в этой группе на 25% уменьшился риск повторных инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА), на 30% снизилась частота сосудистой деменции [Шевченко Ю. и др., 1998].
Снижение сердечно-сосудистого и цереброваскулярного риска при приеме антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных АГ показано и в ряде других крупномасштабных исследований – LIFE (2002), RENAL (2001), VALUE (2004).
Терапия КН у больных АГ преследует две основные цели: профилактику прогрессирования нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся расстройств с целью повышения качества жизни пациентов. Профилактика КН у гипертоников должна быть, по возможности, направлена на этиопатогенетические механизмы АГ, лежащие в основе когнитивных нарушений.
Во всех случаях выявления КН необходимо проведение следующих мероприятий:
• диагностики и лечения АГ;
• диагностики и лечения ассоциированных с АГ состояний;
• диагностики и лечения дисметаболических и эмоциональных нарушений, которые сами по себе могут быть причиной когнитивных расстройств или усугублять нарушения, связанные с органическим поражением головного мозга;
• лечения других сопутствующих соматических заболеваний, которые могут негативно отражаться на высших мозговых функциях;
• применения нейропротекторов;
• заместительной нейротрансмиттерной терапии.
Основными принципами терапии КН у больных АГ являются:
• адекватный подбор гипотензивных препаратов;
• улучшение когнитивных функций;
• предотвращение возникновения или прогрессирования сосудистой деменции;
• общетерапевтические меры.
(!!!) Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения КН у пациентов с АГ.
У больных с поражением мелких сосудов основным направлением терапии должна быть нормализация артериального давления (АД).
(!!!) В то же время чрезмерное снижение АД может спровоцировать нарастание мнестико-интеллектуальных нарушений, прогрессирование заболевания (особенно болезни Бинсвангера), возможно, вызванных вторичным снижением мозгового кровотока вследствие нарушения его ауторегуляции.
Вместе с тем контроль АД очень существенен и при уже развившемся вторичном органическом поражении головного мозга, в том числе при наличии признаков мнестико-интеллектуальной недостаточности. Согласно данным J. Мeyer (1995), удержание систолического АД в пределах 135-150 мм рт. ст. сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных с АГ.
Хотелось бы подчеркнуть, что общие принципы анти-гипертензивной терапии при сосудистой патологии мозга в целом соответствуют общим подходам, используемым при лечении АГ. К ним относятся:
• непрерывность и регулярность лечения;
• назначение препаратов с доказанными эффективностью и безопасностью;
• применение комбинаций лекарственных средств.
В то же время необходимо отметить, что при наличии цереброваскулярных нарушений определенные преимущества имеют антагонисты рецепторов ангиотензина II (эпросартан, ирбесартан), а также ингибиторы АПФ и некоторые антагонисты кальция.
С целью улучшения когнитивных функций используют:
• модуляторы NMDA-рецепторов (акатинола мемантин, наменда);
• ацетилхолинергические препараты (галантамин – реминил, донепезил, ривастигмин);
• дофаминергические препараты (пирибедил);
• препараты Гинкго билобы (танакан, билобил), нейротрофические средства (церебролизин);
• ноотропные препараты (пирацетам, фенибут, энцефабол).
Эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы (эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин и др.) при развернутой картине сосудистой деменции поддерживается не всеми авторами.
Акатинола мемантин (акатинола хлорид – наменда) – обратимые блокаторы NMDA-рецепторов, являющиеся неконкурентными низкоаффинными антагонистами NMDA-рецепторов к глутамату, оказывают положительное влияние на когнитивные функции и функциональную адаптацию пациентов с болезнью Альцгеймера, сосудистой и смешанной деменцией. Применение препаратов повышает порог генерации потенциала возбуждения постсинаптической мембраны, но не блокирует глютаматергический синапс полностью. Другими словами, при воздействии антагонистов NMDA-рецепторов для передачи возбуждения необходимо большое количество глютамата в синаптической щели. Поскольку при сосудистой деменции активность глютаматергической системы повышается и в синаптическую щель выделяется больше медиаторов, воздействие обратимых антагонистов NMDA-рецепторов в целом нормализует глютаматергическую иннервацию ацетилхолинергических нейронов. Положительный эффект обратимых антагонистов NMDA-рецепторов при сосудистой и смешанной деменции сегодня имеет надежное клиническое подтверждение, основанное на данных двойных слепых контролируемых плацебо исследований. Выгодной особенностью этих препаратов является их эффективность на стадии тяжелой сосудистой деменции, а также менее строгие ограничения к применению, к числу которых относятся выраженные нарушения сознания и эпилептический синдром. Нейропротективные эффекты обратимых антагонистов NMDA-рецепторов были убедительно доказаны в серии экспериментальных работ на моделях животных дегенеративного процесса и ишемического поражения головного мозга. Исследования свидетельствуют, что применение препаратов способствовало увеличению выживаемости нейронов в условиях гипоксии или токсического воздействия бета-амилоида.
Широко применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. В 1990-х годах были синтезированы селективные по отношению к рецепторам головного мозга ингибиторы ацетилхолинэстеразы нового поколения – ривастигмин (экселон), донепезил (арицепт) и галантамин (реминил). Эффективность этих препаратов на стадии легкой и умеренной деменции на сегодняшний день не вызывает серьезных сомнений. Можно без преувеличения сказать, что применение данных средств является сегодня «золотым стандартом» лечения смешанной сосудисто-альцгеймеровской деменции и болезни Альцгеймера с легкой и умеренной степенью выраженности деменции. Одновременно растет число показаний к применению данных препаратов и на стадии сосудистой деменции 1-й степени и преддементных когнитивных расстройств.