Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нейрогенная ротоглоточная дисфагия в остром периоде мозгового инсульта
Мозговой инсульт как серьезное осложнение системной сосудистой патологии обусловливает развитие различных неврологических нарушений и дисфункций. К ним относится и нейрогенная дисфагия, которой в острый период инсульта, по данным разных авторов, страдает от 25 до 65% больных из числа поступивших на стационарное лечение.Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни пациента, перенесшего инсульт, и в свою очередь приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы (бронхопневмония), становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и углубления инвалидизации. Смертность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%, хотя этот показатель больше зависит от тяжести поражения головного мозга.
В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (EUSI, 2003) проверка функции глотания у всех пациентов, которые перенесли инсульт, является обязательной в протоколе курации больного, а коррекция дисфагии и обеспечение адекватного питания должны стать неотъемлемыми составляющими базисного лечения инсульта.
Нарушения глотания чаще возникают на фоне атеротромботического и кардиоэмболического Ишемического Инсульта (ИИ). В отдельных случаях дисфагия развивается изолированно, но чаще в сочетании с другими неврологическими симптомами лакунарного инфаркта мозга.
Физиологические основы акта глотания
В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды.
Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу:
•чувствительные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов
•чувствительное ядро одиночного пути (n. tractus solitarius)
•переключение на эфферентные пути
•двигательное двойное ядро (n. аmbiguus)
•двигательные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов
Еще в начале ХІХ века (1814 г.) французский физиолог Франсуа Мажанди разделил акт глотания на три взаимосвязанные фазы:
•оральную (произвольную)
•глоточную (непроизвольную)
•пищеводную (непроизвольную).
Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка (insula).
Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре (S.K. Daniels и соавт., 1999).
Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами – n. tractus solitarius и n. аmbiguus, а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему.
В остром периоде мозгового инсульта нарушение глотания чаще возникает в оральной и глоточной фазах, что определяет развитие нейрогенной ротоглоточной дисфагии.
Следует отметить, что наличие глоточного рефлекса у постинсультных больных не означает отсутствия дисфагии.
Анализ литературы дает обширный перечень существующих методов обследования при подозрении на нарушения глотания:
• видеофлюороскопия (остается золотым стандартом диагностики дисфагии, однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов)
• фарингеальная или эзофагеальная манометрия
• фиброоптическая эндоскопическая оценка функции глотания
• пульсовая оксиметрия
• электромиография и др.
Большинство из них требуют наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала, что совершенно недоступно для неврологических отделений регионального уровня и большинства практикующих врачей.
Специфическим методом выявления ротоглоточной дисфагии, который можно повсеместно использовать в качестве скринингового, является тест пробного глотания. Больному в положении сидя предлагают выпить 150 мл прохладной воды из мерной емкости. Скорость глотания менее 10 мл/с свидетельствует о наличии дисфагии.
Для выявления скрытой аспирации пациента просят выпить через питьевую трубочку примерно 50 мл воды начиная с 5 мл в положении сидя с наклоном головы в сторону непораженного инсультом полушария мозга. Появление непроизвольного кашля, изменения в голосе («влажный» голос) после выпитой очередной порции воды могут свидетельствовать о наличии скрытой аспирации жидкости в дыхательные пути, а значит, о нарушении акта глотания.
Клиническая шкала оценки функции глотания (ШОФГ), которая включает семь признаков, связанных с глотанием:
• затруднение инициации акта глотания
• задержка прохождения пищи в ротовой полости
• задержка прохождения пищи в глотке
• назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
• легочная аспирация
• снижение способности управлять слюновыделением
• нарушения речи и фонации
Для каждого из признаков предложена 5-балльная градация: от 1 (сохраненная функциональность, отсутствие признака) до 5 баллов (резко выраженный признак, отсутствие функции). При суммировании диапазон от 33 до 35 баллов свидетельствует о сохранной функции глотания, а результат менее 7 баллов – об отсутствии попыток глотания.
Тяжесть нейрогенной дисфагии у пациентов с мозговым инсультом можно оценить, оперируя только клиническими критериями, хотя чувствительность и специфичность предложенной шкалы оценки функции глотания нуждаются в дальнейшем уточнении.
Принципы ведения постинсультных пациентов с нейрогенной дисфагией
Для адекватной реабилитации такого больного требуется участие логопеда, диетолога и терапевта.
Если глотательный рефлекс сохранен и пациент может принимать пищу естественным путем, ему назначается «бульбарная» диета с включением блюд с оптимальным уровнем вязкости, мягкой и полужидкой пищи.
Прием пероральных форм лекарств больной должен осуществлять в присутствии и, если необходимо, с помощью медперсонала, запивая их небольшими глотками воды в положениях полусидя или лежа на боку с приподнятым подбородком, при которых аспирация менее вероятна.
На питание через назогастральный зонд переходят в том случае, если функция глотания не восстанавливается в течение трех суток.
Следует помнить о том, что длительное назогастральное питание грозит осложнениями
•нофарингитом
•эзофагитом
•стриктурами пищевода
•носоглоточным отеком
Гастростомальный зонд применяют при прогрессировании дисфагии или отсутствии динамики глотательной функции в течение длительного периода.
Реабилитационные мероприятия должны включать лечебную гимнастику с комплексом специальных упражнений для повышения функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания и приема пищи – жевательных, мимических, мышц языка.
Методом выбора при нейрогенной дисфагии является внутриглоточная электростимуляция глотательного рефлекса.
У пациентов с нейрогенной дисфагией следует исключить назначение медикаментов, которые снижают уровень сознания и угнетают функцию глотания:
•седативных средств (особенно бензодиазепинового ряда)
•дофаминергических
•антихолинергических препаратов