Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические аспекты феномена Рейно
Значительная распространенность феномена Рейно (ФР) в популяции (17–25% без разграничения на отдельные формы) делает его изучение особо важным. Он является предметом изучения ревматологов, кардиологов, хирургов, эндокринологов, гематологов, неврологов и врачей других специальностей. Многообразие форм вторичного ФР, которое продолжает пополняться за счет описания все новых и новых вариантов первичных заболеваний и форм, требует, несомненно, раздельного их изучения.В этом многообразии идиопатическая форма занимает особое место, которое определяется несколькими обстоятельствами. Прежде всего это очевидное преобладание над остальными формами (на долю идиопатической формы приходится 62% всех описанных форм ФР). Если для большинства вторичных форм ФР описаны специфические паттерны морфологических, патофизиологических и других нарушений, то для болезни Рейно таковые не найдены.
В выявлении болезни Рейно (БР) до сих пор доминирует путь негативной диагностики, т.е. последовательное исключение всех возможных причин вторичного ФР. Поэтому выработка критериев позитивной диагностики крайне важна для идиопатической формы вследствие принципиальных отличий методов лечения, вопросов прогноза.
В настоящее время под термином "феномен Рейно" (ФР) принято обозначать комплекс характерных клинических признаков, встречающихся при многих заболеваниях, различающихся по этиологии и патогенезу.
Клиническая задача состоит в том, чтобы определить, является ли наличие ФР признаком системного заболевания или только конституциональной особенностью периферического кровообращения.
Во всех случаях патогномоничного сочетания симптомов системного заболевания с физическими признаками ФР следует пользоваться термином "синдром Рейно".
Истинный ФР должен быть дифференцирован от физиологической вазоконстрикции как нормальной физиологической реакции на холод. Известно большое число здоровых людей, особенно женщин, у которых практически всегда холодные руки. В ответ на холод у них возникает ощущение зябкости конечностей, что сопровождается однофазным побледнением пальцев рук или ног. Эта реакция подвергается обратному развитию при согревании и почти никогда не прогрессирует до цианоза.
У пациентов с ФР, между тем, обратное развитие вазоспазма затруднено и часто длится дольше воздействующего стимула. Встает вопрос о квалификации этого феномена конституциональной вазоконстрикции как болезни и необходимости его лечения.
В проблеме болезни Рейно есть очень много трудных вопросов. Хорошо известно, что кроме ФР идиопатическая форма заболевания характеризуется многообразием клинических проявлений (полисистемных вегетативных, функционально-неврологических, головных болей, нарушений сна и др.). При этом существует определенная диссоциация между выраженностью их и тем фактом, что эти больные крайне редко теряют трудоспособность и в основном сохраняют адаптацию к окружающей обстановке, что принципиально отличает их в частности от больных системными заболеваниями. Несмотря на роль холодового фактора и очевидную связь улучшения состояния в теплое время года, они практически никогда не меняют места жительства на более теплый климат.
В литературе часто обсуждаются особо тесные взаимоотношения БР с некоторыми клиническими феноменами: мигренью, вегетативными кризами, гипервентиляционным синдромом, обмороками, кардиалгиями. Это, очевидно, ставит вопрос о месте самого ФР в структуре этих расстройств и возможной близости патофизиологических механизмов их развития.
Право на существование идиопатической формы БР как нозологической единицы доказывалось наличием устойчивой клинической симптоматики, цикличностью, определенными закономерностями формирования и развития ангиотрофопатических расстройств.
Многие годы главной тенденцией в развитии классификаций ФР было описание разнообразных "новых" форм, при которых ФР являлся облигатным или частым проявлением. Дальнейшее изучение и признание существования травматических, профессиональных, лекарственных и других форм привели к расширению этих классификаций.
Наиболее частые причины вторичного ФР
Заболевания соединительной ткани
•системная склеродермия (96%)
•смешанное заболевание соединительной ткани (80%)
•системная красная волчанка (40%)
•поли/дерматомиозит (20–30%)
•ревматоидный артрит (10%)
Нейроваскулярные компрессии
•синдром передней лестничной мышцы
•туннельные невропатии
Заболевания артерий
•облитерирующий тромбангиит
•тромбоэмболии
•артериосклероз
Гипертензии
•первичная легочная гипертензия
•феохромоцитома
Заболевания крови
•криоглобулинемия
•полицитемия
Профессиональные заболевания
•вибрационная болезнь
•травматические окклюзии
•химические повреждения
•болезни шахтеров
Лекарственные
•бета-адреноблокаторы
•эрготамины
•химиотерапия (блеомицин)
•никотин
Другие причины
•гипотиреоидизм
•стенокардия
•рефлекторная симпатическая дистрофия
Клиническая картина Болезни Рейно
Классический ФР представляет собой пароксизмы обратимых вазоспастических расстройств периферических отделов конечностей (чаще рук) с субъективным ощущением похолодания в них и протекает в три фазы – побледнения, цианоза и гиперемии, которые последовательно сменяют друг друга.
I.В основе первой фазы, проявляющейся резким побледнением кожных покровов, лежит вазоконстрикция дистальных артериол с практически полным опорожнением капилляров от эритроцитов.
II.Вторая фаза обусловлена стазом крови в венулах, капиллярах и артериовенозных анастомозах.
III.Третья фаза проявляется покраснением кожных покровов вследствие реактивной гиперемии.
У некоторых пациентов возникает только побледнение и цианоз. Реже приступы ограничиваются только первой стадией. В подавляющем большинстве случаев описанные приступы возникают в пальцах кистей, а в 40% – стоп.
К частым и ранним симптомам заболевания относится повышенная зябкость пальцев, чаще рук, к которой затем присоединяются побледнение концевых фаланг и боли в них, чаще с элементами парестезий. Указанные расстройства имеют пароксизмальный характер и по окончании приступа исчезают полностью. Самочувствие больных в межпароксизмальном периоде вполне удовлетворительное. Распределение акроцианотических изменений не имеет строгой закономерности, однако чаще это II–III пальцы кистей и первые 3 пальца стоп. Длительность приступов различная: от нескольких минут до нескольких часов.
Все признаки заболевания, независимо от его стадии, могут самостоятельно подвергаться обратному развитию иногда после наступления климактерического периода, беременности, родов, а также под влиянием изменений внешней среды (смена климата на постоянно теплый и сухой).
Характерно, что трофических изменений кожи, столь характерных в частности для системной склеродермии, у пациентов БР практически не бывает.
Факторы, провоцирующие приступы Болезни Рейно:
•Наиболее общим триггерным фактором возникновения вазоспастических состояний при БР является воздействие холодом. Даже в относительно теплую погоду преходящее воздействие мягкой влажности и охлаждения может привести к приступу ФР. При этом имеются указания на отчетливую связь формы воздействия холодового фактора и формы ФР. Так, для вызывания атак ФР у больных с первичной формой заболевания наиболее важно сочетание локального охлаждения с общим, тогда как для подавляющего большинства больных системными заболеваниями достаточно локального воздействия холода.
•Мощным провоцирующим воздействием при идиопатической форме заболевания являются эмоциональные переживания, что не столь ярко проявляется у больных вторичным ФР.
Специальный интерес представляет обсуждение взаимосвязи БР и некоторых клинических феноменов, а в некоторых случаях эти соотношения настолько тесные, что поднимается вопрос о рассмотрении их в рамках единого страдания.
Речь идет прежде всего о мигрени, "стенокардии" (точнее кардиалгии) и некоторых других феноменах. Мигрень является наиболее частым симптомокомплексом, сопровождающим БР. Представленность мигрени при БР составляет более 60%, в то время как в популяции мигренью страдает около 15% населения. С другой стороны, при исследовании больных с мигренью ФР наблюдался у 33% больных с мигренью с аурой и 22% больных с классической мигренью (мигрень без ауры). Соотношения мигрени и БР ярко видны при клиническом анализе этих состояний: возраст дебюта заболевания, тип течения, пароксизмальность проявлений, регресс в климактерическом периоде, а самое важное, что в общности этих состояний лежит облигатность присутствия психовегетативных расстройств, что при очевидной клинической манифестации последних и определяет выбор терапии психотропными средствами.
Примерно в таких же тесных взаимоотношениях находится БР с некоторыми другими синдромами: кардиалгиями, гипервентиляционным синдромом, обмороками, головными болями напряжения, "паническими атаками", артериальной гипотензией, инсомнией, эссенциальным гипергидрозом ладоней и стоп.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагностика БР представляет значительные трудности, связанные прежде всего с отсутствием единых взглядов на его позитивные критерии, а также с многообразием форм, вторично вызывающих ФР.
Первым необходимым этапом диагностики ФР является его констатация и затем установление его первичности или вторичности. Первое имеет несколько особенностей: классическим является феномен, сопровождающийся трехфазным изменением цвета конечностей и характерными жалобами на похолодание и парестезии. Однако нередки случаи двухфазного и даже однофазного ФР с выраженными субъективными ощущениями в момент приступа.
Важным клиническим маркером идиопатического ФР является строгая симметричность вазоспастических расстройств в дебюте заболевания, в приступах, в типе течения.
В целом для БР характерен стационарный тип течения и отсутствие явных признаков прогрессирования заболевания.
Следует особо отметить, что истинных болей даже в приступе ФР при идиопатической форме не бывает, а субъективные ощущения ограничиваются парестезиями. Даже при длительном течении заболевания очевидных трофических расстройств также не наблюдается.
Наряду с этим важное диагностическое значение имеют анамнестические сведения:
•характер и локализация сосудистых расстройств в дебюте заболевания
•время появления и характер провоцирующих факторов
•перенесенные и сопутствующие заболевания
•предшествующий прием лекарственных препаратов и его длительность
•неблагоприятные профессиональные воздействия
Функциональные и лабораторные методы диагностики БР (капилляроскопия, реовазография, термография, плетизмография и др.) имеют некоторые ограничения, так как выявляемые изменения позволяют судить лишь о степени вазоспастических расстройств, не имея четких патогномоничных маркеров для отдельных форм ФР.
Наибольшей информативностью обладают такие методы, как
•капилляроскопия ногтевого ложа
•коагулограмма
•исследование реологических свойств крови, белковых фракций
•иммунологические исследования (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины и др.)
Последние важны для негативной диагностики БР, т.е. для исключения вторичных причин ФР.
Традиционным для проблемы диагностики ФР является использование формальных критериев, предложенных E. Allen, G.E. Brown:
1) продолжительность заболевания не менее 2 лет;
2) отсутствие заболеваний, вторично вызывающих ФР;
3) строгая симметричность сосудистых и трофопаралитических симптомов;
4) отсутствие гангренозных изменений пальцев;
5) эпизодическое появление приступов ишемии пальцев под воздействием охлаждения и эмоциональных переживаний.
Очевидна условность этих критериев, каждый пункт которых имеет существенные допущения. Позитивная диагностика несомненно не должна ограничиваться наличием положительных упомянутых критериев, а должна включать весь комплекс клинических особенностей как собственно ФР, так и вне его проявлений, а также анализ течения, личности больного и его поведение.
Патофизиология Болезни Рейно
БР в классических представлениях долгое время считалась моделью поражения симпатического отдела вегетативной нервной системы с нарушением ее функционирования в сторону "гиперактивности". Однако более поздние экспериментальные исследования демонстрируют противоположные данные – для БР облигатным является наличие недостаточности симпатических механизмов сегментарной вегетативной регуляции сосудистой и судомоторной деятельности, другими словами, периферическая вегетативная невропатия.
Логично встает вопрос, каким образом при БР, которая является нейрофизиологической моделью вазоспастических состояний, может сосуществовать недостаточность симпатической импульсации к периферическим сосудам с клиническими проявлениями вазоспазма?
Известно, что наиболее универсальным механизмом обеспечения периферического кровотока в условиях денервации периферических нервов является феномен постденервационной гиперчувствительности. Подчиняясь общему правилу повышения чувствительности денервированных структур, рудиментарные рефлекторные механизмы спинального вазомоторного аппарата постепенно приобретают сверхчувствительность к импульсам спинномозговых афферентов и тогда возникает патологически повышенная возбудимость, проявляются выраженные прессорные реакции. Это явление связывают с гиперчувствительностью денервированных структур в частности к адреналину и норадреналину, выделяемым мозговым веществом надпочечников. При эмоциональном стрессе содержание этих веществ в крови повышается и этот феномен проявляется особенно ярко. Денервационную гиперчувствительность можно считать проявлением адаптации чувствительности вегетативных эффекторов к уровню активности иннервирующих их постганглионарных нейронов. Если этот уровень постоянно понижен, то чувствительность эффектора повышается, и наоборот.
С этих позиций становятся вполне объяснимыми эффекты симпатэктомии у больных с идиопатической БР. Очевидный клинический эффект, наступающий непосредственно после операции симпатэктомии, обусловлен вазодилатацией, а рецидив основных симптомов – развитием денервационной гиперчувствительности к гуморальным факторам. При этом интересен факт, что темпы развития гиперчувствительности денервированных сосудов совпадают с динамикой возврата основных клинических проявлений ФР.
Периферический кровоток определяется базальным тонусом сосудов, который различен в различных областях. В сосудах кожи он наиболее низкий, при этом чувствительность вазоконстрикторных волокон кожных сосудов при одной и той же степени стимуляции выше и они суживаются в большей степени, чем любые другие. Используя эту же логику рассуждений, понятны и некоторые парадоксальные клинические феномены, в частности отсутствие грубых трофических расстройств при столь длительных состояниях вазоспазма при БР и их очевидное присутствие при вторичном синдроме Рейно, в частности при системной склеродермии. При системной склеродермии морфологические нарушения сосудистого эндотелия, сопровождающиеся закрытием большей части просвета сосуда, приводят к затруднению не только вазоспазма, но и вазодилатации, а кроме того к снижению уровня базового кровотока, что определяет перманентность этих нарушений и ведет к трофическим изменениям кожи. При этом степень органической пролиферации эндотелия соответствует выраженности трофических нарушений и определяет прогредиентный характер как основного заболевания, так и сопровождающего его ФР.
При БР фоновый базальный кровоток обеспечивает кровообращение на уровне, достаточном потребностям окружающих тканей, а развивающаяся постденервационная гиперчувствительность обеспечивает достаточный уровень вазоспазма в ответ на гуморальные воздействия. Такой механизм логически объясняет сохранность трофической функции при БР.
В этом контексте становится более реальным анализ трехфазного характера сосудистых реакций в ответ на внешние воздействия, в частности на эмоциональное. Вследствие гиперактивности сосудистых рецепторов к повышению катехоламинов в крови возникает вазоспазм, характеризующийся бледностью кожных покровов, который ведет к замедлению кровотока (синюшность); вслед за этим возникает реактивная гиперемия, в регуляции которой активная роль принадлежит функционированию аксон-рефлекса. Описанные механизмы, по-видимому, лежат в основе классических проявлений ФР при идиопатической форме заболевания. При первичном ФР наиболее актуальным для провокации атак является фактор общего холодового стрессового воздействия как мощный механизм симпатической активации, когда исходная дефектность его становится очевидной.
Лечение Болезни Рейно
Вопросы терапии БР являются крайне трудными. Если в отношении вторичных форм вопрос решается однозначно в пользу лечения первичного заболевания, то лечение БР является крайне сложной задачей.
Прежде всего всем больным с ФР необходимо соблюдать некоторые правила:
•исключение всех возможных факторов, приводящих к вазоспазму
•избегать охлаждения и контактов с холодной водой, включая холодное питье
•ношение теплых перчаток и обуви, теплой одежды
•отказ от курения, употребления крепкого чая и кофе
•исключение препаратов, вызывающих вазоспастические реакции – бета-адреноблокаторов, препаратов эрготаминого ряда, метисергида, эстроген-прогестероновых препаратов и др.
1. Достаточно традиционным, основанным на классических представлениях о "гиперактивности симпатической нервной системы" считалось применение симпатолитиков, обладающих свойствами вазодилататоров. К ним относятся альфа-адреноблокаторы, препараты никотиновой кислоты. Широкого распространения эти препараты не получили из-за их временного эффекта и выраженных побочных эффектов в виде головных болей и головокружения. Такими же ограничениями длительного применения обладают и препараты ацетилсалициловой кислоты.
2. Наиболее выраженным вазоактивным эффектом обладают блокаторы входа кальция (нифедипин), которые можно считать препаратами выбора для симптоматического лечения больных с идиопатической формой заболевания.
3. Важным аспектом лечения БР, учитывая наличие психовегетативных расстройств, является применение психотропной терапии. Среди этих классов препаратов выбор между транквилизаторами или антидепрессантами обусловлен качеством ведущих эмоциональных и аффективных расстройств. Особой эффективностью психотропные препараты отличаются у пациентов с БР с полисистемными вегетативными проявлениями. Их клинический эффект проявляется не только в снижении интенсивности и частоты атак ФР, но и в редукции вегетативных пароксизмальных расстройств, столь характерных для идиопатической формы заболевания и играющих ключевую роль в снижении качества жизни этих пациентов.
4. Следует учитывать, что при БР достаточно высокоэффективны и немедикаментозные методы лечения. Речь идет прежде всего о психотерапевтических подходах, а также о методах биологической обратной связи, включающих обучение пациентов контролю за периферической кожной температурой и другими вегетативными функциями.
5. В свете представлений о наличии вегетативной невропатии у больных с идиопатической формой заболевания следует признать в целом нецелесообразным использование разнообразных вариантов симпатэктомии вследствие временной их эффективности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:Таким образом, особое место БР среди всех форм ФР несомненно обозначает в этой проблеме значимость неврологических подходов. Это прежде всего многообразие коморбидных для БР расстройств, определяющих в значительной мере качество жизни больных. Кроме того, необходим анализ психогенных факторов развития заболевания и нейрогенных механизмов формирования основных клинических синдромов. Особенности дифференциальной диагностики с использованием и нейрофизиологических методов исследования, а также выбор оптимальных методов лечения с учетом всего клинического полиморфизма БР обусловливают необходимость участия неврологов в ведении этих больных.