Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Коагулопатии при острой цереброваскулярной патологии
Одним из центральных звеньев патогенеза ишемического инсульта независимо от причин и механизмов его развития является усиление коагуляционного потенциала с изменением реологических свойств крови. А гемореологическая и гемостатическая составляющие наблюдаются в той или иной мере при всех патогенетических подтипах ишемического инсульта. Декомпенсация в одном или нескольких звеньях гемостаза, вплоть до тяжелой формы коагулопатии – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), может наблюдаться не только при ишемическом, но и при геморрагическом инсульте.Вслед за тромбозом сосудов головного мозга может произойти кровоизлияние, а затем эмболия сосудов головного мозга. Возможна и другая ситуация: некроз мозговой ткани активирует внутрисосудистую коагуляцию, так как очаги распада ткани мозга при ишемии являются источником поступления в кровь тканевого тромбопластина – сильного прокоагулянта. Это, в свою очередь, ведет к повышению коагуляционного потенциала, стойкой гиперкоагуляции и декомпенсации фибринолитической системы.
Гемостазиологические тесты дают возможность оценить роль коагулопатических синдромов в патогенезе нарушений мозгового кровообращения. Несмотря на то что в последние годы очень широко используются методы визуализации для дифференциальной диагностики сосудистого поражения, определение показателей системы гемостаза не утратило своей актуальности.
Система гемостаза представляет собой постоянно функционирующую многокомпонентную систему, в которой уравновешены процессы активации и ингибиции как в клеточном (эндотелиально-тромбоцитарном), так и в ферментных звеньях (свертывание крови и фибринолиз).
Осуществляется гемостаз за счет взаимодействия между собой трех функционально-структурных компонентов:
• эндотелия стенки кровеносных сосудов;
• тромбоцитов;
• плазменных ферментных систем – свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и системы комплемента.
В процессе гемостаза можно выделить три основных этапа.
• Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, в котором берут участие сосудистая стенка и тромбоциты. Продолжительность его составляет 3-5 мин, и заканчивается этап образованием тромбоцитарного сгустка.
• Вторичный гемостаз, или ферментативная коагуляция, в котором участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор. Этот этап длится 5-10 мин и заканчивается образованием фибрина, скрепляющего тромбоцитарный сгусток (окончательный тромб).
• Последний этап – фибринолиз, или фибринолитическая активность, приводящая к растворению тромба.
Необходимо подчеркнуть, что у 57% больных с ишемическим инсультом наблюдается гиперагрегация тромбоцитов. Кровяные пластинки играют особую роль как в развитии, так и в течении инсульта, так как активация тромбоцитов влечет за собой выброс мощного проагреганта – тромбоксана А2, а также связывание белковых комплексов с гликопротеидными рецепторами IIb/IIIa мембраны тромбоцитов.
Поскольку гиперагрегация тромбоцитов ведет к реологическим нарушениям крови, повышая ее вязкость, и тем самым ухудшает церебральную микроциркуляцию, это может привести к возникновению одного из подтипов ишемического инсульта (гемореологического). У таких больных выявляется диссоциация между умеренным неврологическим дефицитом и значительными нарушениями в системе первичного и вторичного гемостаза. Гемореологический инсульт протекает по типу «малого» инсульта и встречается у 6-8% больных.
Грубые нарушения как первичного, так и вторичного гемостаза характерны для атеротромботического инсульта, при котором резко возрастает концентрация тромбоксана А2, повышается содержание комплексов тромбин-антитромбин III, Д-димера.
При кардиоэмболическом инсульте отмечается умеренная активация вторичного гемостаза, но возрастает активация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Лакунарный инсульт также сопровождается изменениями гемостаза, как первичного, так и вторичного. Однако эти изменения менее выражены, возникают локально и быстро восстанавливаются при компенсации системы фибринолиза или адекватном лечении.
Повышение концентрации фибриногена наблюдается через несколько часов после появления очаговых неврологических симптомов у большинства больных с ишемическим инсультом .
Сегодня уже установлено, что полиморфизм ишемического инсульта зависит не только от разнообразия непосредственных причин, приводящих к формированию инфаркта мозга, но и от патофизиологических особенностей этого процесса.
К ним относятся:
• темп формирования инфаркта мозга (медленно нарастающий тромбоз или внезапная закупорка крупного сосуда эмболом);
• состояние коллатерального кровообращения;
• калибр окклюзированного сосуда и протяженность закупорки;
• состояние общей гемодинамики, артериального и перфузионного давления;
• цереброваскулярная реактивность и механизмы ауторегуляции;
• изменения реологии крови, гемостаза и другие факторы.
От этих механизмов зависят характер инсульта, степень тяжести, течение, а также перспективы восстановления функционирования нейронов.
Учет патогенетических и патофизиологических особенностей ишемии мозга необходим как для выбора лечебной тактики в остром периоде заболевания, так и для успешного проведения восстановительных и профилактических мероприятий.
При геморрагическом инсульте выявляется сочетание умеренной гиперкоагуляции с резкими колебаниями угнетенной фибринолитической активности крови в различные сроки острого периода, лишь в первые сутки фибринолиз может быть повышен.
Таким образом, синдром гиперкоагуляции является наиболее частым и универсальным коагулопатическим синдромом как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте.
Нарушение гемостаза может усугубляться до возникновения ДВС-синдрома. Суть этого синдрома заключается в том, что развивается рассеянное свертывание крови в сосудистом русле с образованием огромного количества микросгустков и агрегатов клеток крови, которые в первую очередь поражают микроциркуляторное русло. Это ведет к нарушению кровообращения, тем самым вызывая глубокие дистрофические изменения.
Поэтому сегодня обоснованно и необходимо определение маркеров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также активации свертывания крови и фибринолиза у больных с цереброваскулярной патологией, особенно при инсультах.
Маркерами сосудисто-тромбоцитарного гемостаза являются:
• время кровотечения
• количество тромбоцитов в периферической крови
• агрегационная активность тромбоцитов – спонтанная, адреналин-индуцированная, АДФ-индуцированная, коллаген-индуцированная
Для коагуляционного гемостаза характерны следующие маркеры:
• активированное частичное тромбопластиновое время; кефалиновое, каолиновое время – отражают активность VIII, IX, XI, XII факторов свертывания крови
• протромбиновое время зависит от содержания I, II, V, VII, X факторов
• международное нормализованное отношение (МНО), в норме его значение находится в пределах 1,0-1,4; чем выше МНО, тем значительнее гипокоагуляция
• тромбиновое время, которое зависит от активности тромбина
• содержание фибриногена в крови
• тесты паракоагуляции – этаноловый и протаминсульфатный, служат для определения растворимых фибринмономерных комплексов с фибриногеном или с продуктами деградации фибриногена, которые характерны для гиперкоагуляции
Для оценки состояния фибринолитической системы определяют:
•время спонтанного эуглобулинового лизиса
•время Хагеман (XIIa)-зависимого фибринолиза,
•содержание плазминогена и плазмина, а также продуктов деградации фибриногена.
По механизму действия препараты, которые влияют на функциональную активность тромбоцитов, можно разделить на пять групп:
• ацетилсалициловая кислота, ридогрел, сульфинпиразон, которые блокируют синтез тромбоксана
• дипиридамол – повышает содержание в тромбоцитах ц-АМФ и ц-ГМФ
• тиклопидин, клопидогрель – блокируют АДФ-рецепторы тромбоцитарных мембран
• гирудин – ингибирует активность тромбина
• абциксимаб, тирофибан – антагонисты IIb/IIIa рецепторов
В связи с разнообразием средств, которые влияют на систему гемостаза, возникает закономерный вопрос, что из этого арсенала должны применять неврологи в схемах экстренного медикаментозного лечения больных с острым ишемическим инсультом?
На основании проведенных международных рандомизированных исследований установлено, что всем больным с острым ишемическим инсультом целесообразно как можно скорее назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 300 мг (за исключением случаев индивидуальной непереносимости препарата или наличия у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта). Прием препарата должен продолжаться в течение 14 дней, после чего доза снижается до 75-150 мг в сутки.
Доказано, что пероральный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-300 мг в первые 48 ч от момента развития острого ишемического инсульта с последующим приемом в течение 4 нед снижает частоту возникновения повторных инсультов на 30% и 14-дневную летальность на 11% (Z.M. Chen, P. Sandercock et al., 2000).
Действие ацетилсалициловой кислоты заключается в блокаде циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез индукторов агрегации тромбоцитов – простагландинов и тромбоксана А2.
Для лечения острых цереброваскулярных нарушений, а также для их профилактики препаратами других перечисленных групп необходимо всесторонне исследовать систему гемостаза и, учитывая результаты, дифференцированно назначать антиагреганты и антикоагулянты. Это даст возможность изменить течение заболевания и снизить риск возникновения повторных инсультов.