Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Падения в пожилом возрасте
Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений возрастает.Точную частоту падений установить довольно трудно, так как в большинстве случаев они не приводят к тяжелым травмам и соответственно пациенты не обращаются за медицинской помощью. Кроме того, пожилые пациенты с когнитивными нарушениями нередко амнезируют подобные эпизоды.
Падения, вне зависимости от причины, их вызвавшей, сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. Примерно в 1 из 10 случаев они сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто – проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральную гематому, тяжелые повреждения мягких тканей и головы. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено остеопорозом, общим похуданием, патологией суставов, особенно нижних конечностей. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, у которых имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта.
Помимо травмы и связанной с ней инвалидизацией, почти у 50% пожилых лиц, перенесших повторные падения, отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера. У этой категории лиц развивается ощущение страха, опасение повторных падений, чувство тревоги, вследствие чего они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников и близких.
Обследование больных пожилого и старческого возраста с падениями в анамнезе
Целью осмотра является идентификация имеющихся внутренних и внешних факторов, послуживших причиной падения, а также являющихся факторами риска возможных повторных падений в будущем и их своевременная и адекватная коррекция.
Обследование включает:
•опрос
•физикальный осмотр
•исследование способности больного к самостоятельному передвижению
•оценка окружающей пациента обстановки
Основные факторы риска падений у лиц пожилого и старческого возраста:
1)нарушения поддержания равновесия
2)нарушения ходьбы
3)парезы
4)патология суставов
5)нарушения зрения
6)ортостатическая гипотензия
7)нарушения когнитивных функций
8)депрессия
9)одновременный прием пациентом 4 лекарственных препаратов и более
1. При опросе врачу следует:
•самому активно расспрашивать пациента о падениях, которые произошли в течение последнего года, поскольку пациент может не фиксировать на этих событиях внимания.
•необходимо уточнить особенности этих падений: произошли ли они внезапно и ничем не были спровоцированы, были спровоцированы наклоном, пациент просто повалился в сторону, потеряв равновесие, или каких-либо особенностей и провоцирующих факторов отметить нельзя. Пациенты с психическими нарушениями (некритичность, спутанность) или снижением памяти могут амнезировать эпизоды падений. Также определенные сложности при сборе анамнеза могут возникнуть у пациентов с депрессией. Учитывая все эти факторы, может понадобиться беседа с родственниками больного или лицами, осуществляющими за ним уход.
•важно выяснить, как часто и какое количество алкоголя употребляет пациент, поскольку нередко причиной падений является алкоголизм, особенно у лиц с депрессией или живущих в относительной социальной изоляции. Риск падений на фоне приема даже небольших доз алкоголя существенно возрастает, поскольку толерантность к алкоголю с возрастом снижается.
При опросе можно получить крайне важную для диагностики причин падений информацию. Например:
•нарушения равновесия, усиливающиеся в темное время суток, могут указывать на нарушения глубокой чувствительности,
•жалобы на головокружения нередко отмечаются у больных с кардиальными, цереброваскулярными или первичными вестибулярными расстройствами.
•причиной патологической мышечной утомляемости, а следовательно и падений, может быть миастения, частота встречаемости которой у лиц пожилого и старческого возраста нередко недооценивается.
К внешним факторам, которые могут приводить к падениям, относят:
•плохую освещенность помещений
•неровную или скользкую поверхность пола
•недостаточно внимательный уход за больными, особенно имеющими мнестико-интеллектуальные нарушения
•неудобную обувь и пр.
Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима.
Предрасполагающими факторами, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, могут явиться кашель, чиханье, резкое изменение положения тела (вставание).
У пациента или его родственников следует уточнить:
•какие лекарственные препараты он получает
•что принимал в последнее время
•не было ли перерыва в приеме препаратов (особенно антиаритмических)
•не менялись ли дозировки и режим приема препаратов
•назначались ли в последнее время новые лекарственные препараты
Следует заметить, что в отношении лекарственно обусловленных падений существуют довольно разноречивые мнения, поскольку нет окончательной ясности в вопросе, связаны ли падения у данной категории больных с приемом тех или иных препаратов или они обусловлены заболеваниями, по поводу которых эти препараты были назначены.
У больных выясняются не только условия возникновения падения, но также:
•сопутствующие симптомы (головокружение, судороги, аритмия)
•время суток, когда оно произошло
•поведение больного сразу после падения
Подобная тщательная оценка важна для определения причины падений у пациентов с множественными факторами риска. Опрос больного может дать существенную информацию о причинах падения, возникающих с потерей сознания. Быстрое развитие потери сознания с последующим восстановлением характерно для аритмий. При эпилепсии отмечается быстрое развитие потери сознания с последующим медленным восстановлением. Для вазопрессорного синкопального состояния характерно медленное начало с продромальными явлениями, нередко на фоне эмоционального стресса, и быстрое восстановление.
2. При физикальном осмотре:
•Особое внимание уделяется оценке состояния систем, ответственных за поддержание равновесия. При этом в случае выявления нарушений требуется более углубленное исследование.
•Проводится оценка пульса и артериального давления. При вегетативной дистонии, синдроме слабости синусового узла может отмечаться снижение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.) и брадикардия (менее 60 ударов в 1 мин). Также необходимо провести пробу на ортостатическую гипотензию. Эта проба считается положительной, если у пациента сразу после вставания или после 2 мин стояния систолическое артериальное давление падает на 20 мм рт. ст. или более (или на 20% и более от нормальных для данного больного значений). (!!!)Тщательное обследование выявляет ортостатическую гипотензию почти у 30% лиц пожилого и старческого возраста. При этом у значительной части этих больных не отмечается ни головокружения, ни каких-либо зрительных нарушений при вставании.
•При поражении экстракраниальных церебральных сосудов важную информацию можно получить при аускультации и пальпации сонных артерий на шее. Также проводятся пробы с поворотом и переразгибанием головы.
•Исследуется острота, поля зрения, цветоощущение.
•Сердечные шумы могут выслушиваться при аортальном стенозе и кардиомиопатии.
•Острое желудочно-кишечное кровотечение сопровождается признаками раздражения брюшины.
3. Неврологическая симптоматика, выявленная при осмотре, должна рассматриваться в контексте паттерна падений или нарушений ходьбы.
Например, положительный рефлекс Бабинского не помогает объяснить атактическую походку и мало помогает для объяснения клинических расстройств при характерном для паркинсонизма феномене "замерзания".
Если имеется несогласованность между результатами неврологического осмотра и паттерном нарушений ходьбы, диагноз следует основывать на особенностях нарушений ходьбы.
Основные признаки, позволяющие классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, выявляются при осмотре:
•изменение позы
•равновесие в покое
•реактивные постуральные реакции
•расстояние между ступнями при стоянии и ходьбе (база)
•начало ходьбы
•характеристики ходьбы (длина шага, ритм, скорость, траектория движений конечностями)
Пациента просят сесть из горизонтального положения, а затем встать из сидячего положения. Это позволяет оценить мышечную силу, праксис и "предупреждающие" постуральные рефлексы (предварительная постуральная реакция перед совершением активного движения).
Равновесие при стоянии и результаты пробы с толчком в грудь позволяют оценить реактивный постуральный ответ (постуральная корректировка в ответ на действие внешних стимулов).
При стоянии и ходьбе стабильность больного в латеральной плоскости оценивают по расстоянию между стопами ("база").
Феномен "замерзания" проверяется при оценке начала ходьбы, при поворотах и переходе в узких местах.
Изменение длины шага, ритма, скорости и траектории движений конечностями может отмечаться при двигательных и сенсорных нарушениях.
На основании этого осмотра можно выявить один или несколько типов нарушения ходьбы.
Поскольку поддержание равновесия, поза и движения анатомически и физиологически взаимосвязаны, при многих заболеваниях одновременно нарушаются поддержание равновесия и ходьба. Однако при некоторых из них в клинической картине доминируют падения, при других – нарушения движения.
Следует заметить, что паркинсонизм является одной из наиболее частых причин падений у пожилых – падения в течение года отмечаются у 2/3 пациентов с болезнью Паркинсона, а риск падений почти в 2 раза выше, чем у здоровых лиц аналогичного возраста.
У пациентов с падениями большое значение имеет оценка зрительных функций, поскольку для пожилых характерны нарушения рефракции, снижение остроты зрения вследствие катаракты, ограничения полей зрения (например, после перенесенного инсульта). Пожилому человеку требуется больше времени, чтобы адаптироваться к условиям недостаточной или избыточной освещенности, что в определенных условиях может способствовать падениям.
Возникновение вестибулярной дисфункции в пожилом возрасте чаще обусловлено сосудистой патологией или поражением лабиринта.
Характерным для миелопатии является наличие двусторонней пирамидной симптоматики (нижний спастический парапарез), нарушения глубоких видов чувствительности по проводниковому типу в ногах, тазовые расстройства (учащенное мочеиспускание, реже – недержание мочи). В постановке правильного диагноза помогает рентгенография позвоночника, при этом особое внимание следует уделять определению диаметра спинномозгового канала (в норме – больше 15 мм в переднезаднем направлении), и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Нарушение глубоких видов чувствительности может отмечаться при поражении задних столбов спинного мозга и у лиц, перенесших инсульт.
Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и нарушение чувствительности на конечностях – при полиневропатиях и поражении спинного мозга. Причиной полиневропатического синдрома с развитием сенсорных и двигательных расстройств, помимо ятрогенных причин у пожилых, наиболее часто являются сахарный диабет, опухоли (паранеопластическая полиневропатия) и алкоголизм. Редкими причинами полиневропатий у пожилых являются диспротеинемии, острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена–Барре), токсические и алиментарные нарушения. Сочетание полиневропатии, нижнего парапареза и нарушений глубокой чувствительности характерно для витамин-В12-дефицитных состояний с развитием подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.
При лечении пожилых с выраженной анемией инъекциями витамина В12 может резко интенсифицироваться гемопоэз и привести в свою очередь к гипокалиемии, которая может осложниться аритмией и даже смертью.
Среди причин, лежащих в основе падений, большое значение имеет ограничение двигательной активности пациентов, в том числе и из-за наличия болевых синдромов. Нарушения равновесия отмечаются и при искривлении позвоночника. Поэтому увеличение двигательного режима в силу изменения жизненного стереотипа и уменьшения болей приводит к увеличению мышечной силы и улучшению ходьбы.
4. Среди лабораторных методов исследования, которые необходимо проводить пожилым больным с падениями, следует отметить:
•общий анализ крови и мочи
•биохимический анализ крови
•определение уровня электролитов крови
•гормонов щитовидной железы
•витамина В12 и фолатов
Желательно определение концентрации получаемых больным лекарственных препаратов в сыворотке крови – сердечных гликозидов, антиаритмических и противоэпилептических средств, поскольку их передозировка может возникнуть довольно быстро, даже при назначении средних терапевтических доз.
В анализе крови могут отмечаться:
•воспалительные изменения при сепсисе,
•снижение гемоглобина – при анемиях.
•метаболические нарушения различного генеза, избыточная дегидратация сопровождаются изменением уровня электролитов, для поражений почек характерно увеличение уровня мочевины, азотистых соединений, креатинина.
•острый инфаркт миокарда сопровождается повышением ферментов
•определение уровня глюкозы крови помогает в диагностике гипогликемических или гипергликемических состояний.
•для выраженного остеопороза – изменения уровня кальция, фосфора и щелочной фосфатазы;
•для гипотиреоза – уровня Т3, Т4 и ТТГ.
Показаниями для проведения нейровизуализационного исследования (КТ или МРТ головного или спинного мозга) служит наличие черепно-мозговой или спинальной травмы в анамнезе, а также очаговой неврологической симптоматики. Кроме того, эти методы показаны при подозрении на наличие патологии центральной нервной системы, по данным анамнеза или лабораторного исследования (опухоль, инсульт, гематома и др.).
Электроэнцефалография необходима только в случае подозрения на эпилепсию, в остальных случаях эта методика малоинформативна. Также редко бывает информативно холтеровское мониторирование.
При подозрении на миастению или полиневропатию необходимо проведение электромиографии (в последнем случае – с определением скорости распространения возбуждения по нерву).
5. Ведение больных пожилого и старческого возраста с падениями в анамнезе
Отмена или уменьшение дозы лекарственных средств
Нежелательно назначать какие-либо специфические препараты (антиаритмические, противоэпилептические и т.д.), если диагноз не установлен.
Имеется связь падений с приемом определенных лекарственных препаратов и соответственно необходимость в ряде случаев коррекции терапии. Важно заметить, что падения являются одним из наиболее часто встречаемых осложнений лекарственной терапии.
Среди лекарственных препаратов, применение которых может увеличивать риск падений, следует упомянуть:
•антидепрессанты
•нейролептики
•бензодиазепиновые производные
•антиконвульсанты
•антиаритмические препараты
В частности, прием бензодиазепиновых производных в 5 раз увеличивает риск возникновения повторных падений при болезни Паркинсона. Возникновение падений у лиц, получающих бензодиазепиновые средства, связано не только с седативным или миорелаксирующим эффектом этих препаратов, но и с их непосредственным действием на мозжечок, в котором имеются бензодиазепиновые рецепторы. Осложняет ситуацию и то, что у пожилых бензодиазепиновые препараты метаболизируются существенно медленнее.
Таким образом, в практической деятельности возникают ситуации, требующие для своего разрешения определенного компромисса – между имеющимися показаниями для продолжения проводимой лекарственной терапии и необходимостью отмены некоторых лекарственных средств, прием которых может приводить к увеличению риска падений.Ситуация еще более усложняется вследствие характерной для больных пожилого возраста полиморбидности, нередко обусловливающей необходимость полипрагмазии.
Отмену или уменьшение дозы лекарственных средств – бензодиазепиновых производных, снотворных, нейролептиков, антидепрессантов, а также антиаритмических препаратов – необходимо проводить индивидуально, с учетом имеющихся у больного нарушений. Кроме того, важно попытаться уменьшить количество одновременно принимаемых пожилым больным по разным показаниям препаратов до 4 и менее.
Медикаментозная терапия больных с падениями
Медикаментозная терапия больных с падениями определяется теми причинами, которые привели к падению.
Нарушения мозгового кровообращения
Падения являются одним из частых проявлений острых (инсульты, транзиторные ишемические атаки) и хронических (дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция) нарушений мозгового кровообращения. Характер двигательных расстройств при цереброваскулярной патологии феноменологически весьма гетерогенен. При этом риск падений возрастает в 3–8 раз у пациентов с парезами нижних конечностей и в 4–5 раз – с атаксией. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования цереброваскулярной недостаточности должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, поскольку будет разниться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзией/гемодинамически значимым стенозом магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.
Специальные программы, направленные на предотвращение падений в последующем
При ведении пожилых пациентов с падениями в анамнезе важная роль придается использованию специальных программ, направленных на предотвращение падений в последующем. Эффективность подобных программ довольно высока – с их помощью удается уменьшить число падений на 14–27%, а по некоторым данным – на 35% .
Большое значение имеет обучение больных, у которых имеются внутренние факторы риска.
•Больному следует избегать резких движений при внезапном телефонном звонке или звонке в дверь.
•Пациентов предупреждают о нежелательности резких поворотов в шейном отделе позвоночника, поскольку в ряде случаев эти движения могут спровоцировать потерю сознания и падения.
•Пациентам с постуральной гипотензией рекомендуют избегать резкой перемены положения тела.
•При наличии показаний под контролем специалиста по лечебной физкультуре проводят специальные занятия с обязательным включением упражнений для нижних конечностей, тренировки равновесия и ходьбы. Учитывая повышенную хрупкость костей у пожилых, эти упражнения не должны быть чрезмерными по нагрузке. Для пациентов с артритами менее болезненны изометрические упражнения. Обязателен мониторинг сердечной деятельности во время нагрузок.
•По поводу имеющихся заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т.д.).
•Следует стимулировать пожилых и старых больных к сохранению допустимого двигательного режима, если необходимо – под контролем родственников или медицинских и социальных работников, поскольку из-за опасений повторных падений старики нередко ограничивают самостоятельное передвижение, а это неминуемо приводит к прогрессированию двигательных нарушений.
Важное значение имеет коррекция наиболее значимых в данном конкретном случае внешних факторов, связанных с окружающей обстановкой, а не всех потенциально опасных причин, влияющих на безопасность ходьбы и двигательной активности.
•Учитывая то, что гладкий или влажный пол может способствовать падениям, рекомендуют в ванных комнатах использовать шероховатую плитку или покрыть пол ковриками; линолеум покрывают предохраняющей от скольжения пастами с минимальной полировкой.
•Для того чтобы коврики не скользили по полу, их обратную сторону обклеивают двусторонней липкой лентой. Не рекомендуется использовать толстые ворсовые ковры в комнатах.
•Следует обеспечить достаточное освещение опасных в плане падений мест: лестницы, ванные комнаты, спальни. Для уменьшения отраженного света от блестящего пола рекомендуют использовать прозрачные шторы на окнах, не приводящие к снижению освещенности, для искусственных источников света подбирают оптимальные места размещения.
•Края ступеней лестницы для лучшей видимости обклеивают полосками контрастного материала.
•В ванных комнатах следует предусмотреть поручни для поддержки, на дно ванны можно прикрепить нескользкий резиновый коврик. Следует избегать как чрезмерно высоких, так и низких кроватей, кресел, полок.
•Пациентам с нарушением мочеиспускания, эпизодами спутанности рекомендуют в ночное время пользоваться судном.