Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава в практике невролога
В практической работе врача невролога достаточно часто приходиться сталкиваться со стоматоневрологической симптоматикой.Одной из таких проблем является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).Существует тесная взаимосвязь между клинико-неврологической симптоматикой и дисфункцией ВНЧС.
Как правило пациенты с дисфункцией ВНЧС предъявляют жалобы:
1.боли в области ВНЧС локального или диффузного характера,
2.головные боли часто гомолатеральные со стороной пораженного сустава
Головые боли чаще имеют интенсивный харакетр по типу гемикрании,
3.боли в шейном отделе позвоночника, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника головокружения,
4.ограничение подвижности сустава ( неполного открытия рта).,
5.напряжение лицевой и жевательной мускулатуры ( чаще со стороны « заинтересованного» сустава новозможна и двухсторонняя локализация напряжения мускулатуры.,
6.нарушение ночного сна и т.д.
При сборе анамнеза возможно выявить:
1.травмы сустава, нижней челюсти,
2.перенесенные стоматологические манипуляции ( как правило протезирование),
3.профессиональные вредности ( как правило это пациенты работы которых связана со значительной речевой нагрузкой),
4.дегенеративно-дистрофические изменения со стороны позвоночника и других суставов.
Чаще всего данная категория пациентов наблюдается только врачом стоматологом ( как правило пациент при возникновении жалоб после проведенного протезирования или лечения у стоматолога к нему-же и обращается) и конечно в этом случае говорить о клинико-неврологическом осмотре и обследовании пациента не приходится.В связи с этим большое значение приобретает совместное сотрудничество врача невролога и врача стоматолога, а так-же обязательный комплекс диагностического обследования пациентов с дисфункцией ВНЧС.
Методы диагностики состояния ВНЧС
1. Рентгенологический.
Оценка состояния суставных поверхностей сустава в статическом положении. Позволяет оценить рентгенанатомию ВНЧС, определить смещение суставных поверхностей, исключить дегенеративно-дистрофические суставные изменения, оценить степень оссификации ( исключить остеопороз) костной ткани, исследовать посттравматические костные и суставные изменения.
2. Допплерографический.
Метод позволяет исследовать состояние артериального и венозного кровотока в области сустава. При проведении допплерографического исследования оцениваются показатели артериальной гемодинамики в бассейне a maxillaries с двух сторон с определением скоростных показателей кровотока ( и их корреляцией с дисфункцией ВНЧС), пульсового индекса, индекса резистентности и оценкой 2 симметричности» кровотока по a maxillaries обоих ВНЧС.
Исследования проводятся на допплерографическом аппарате с использованием ультразвукового датчика 8 МГц и установленных точек локации.
Важное значение имеет оценка характера венозного оттока по околосуставным венозным сплетениям ( для исключения венозной дисгемии – венозного околосуставного « отека»).
Необходимо отметить что часто нарушения околосуставной артериальной и венозной гемодинамики регистрируемые при дисфункции ВНЧС коррелируют с гемодинамическими изменениями в каротидном и вертебральнобазиллярном ( наиболее часто) бассейнах.
3. Электронейромиография.
Метод предназначен для регистрации мышечных биопотенциалов с поверхностной лицевой мускулатуры. Метод становится диагностически значимым при оценке уровня и дифференцировке нейронального ( периферическое, центральное) поражения. Необходимо проводить также оценку «силы» мышечного ответа. Желательно проведение эллектромиографического исследования перед началом физиотерапевтического лечения ( элекростимуляция).
4. МРТ
МРТ- метод магниторезонансной томографии позволяет четко дифференцировать морфологическое состояние сустава.
В связи с достаточно высокой стоимостью обследования целесообразно назначение МРТ –диагностики сустава после скринингового ультразвукового исследования состояния ВНЧС.
Критерии эффективности коррекции ВНЧС.
Наиболее оптимальными диагностическими критериями устранения дисфункции ВНЧС с точки зрения неврологии являются:
1. Устранение болевого синдрома,
2. Рентгенографическая нормализация соотношения суставных поверхностей.
3. Нормализация показателей артериальной и венозной гемодинамики выявляемая при проведении допплерографического исследования:
- Устранение или диагностически значимое уменьшение КА ( коэффициента асимметрии кровотока по a maxillaries),
- Устранение паттерна гиперперфузии по ВНЧ артериям,
- Нормализация характера венозного паттерна.
Лечение
Лекарственная терапия миофасциальной болевой дисфункции (МБД) ВНЧС не заменяет, а дополняет традиционное окклюзионное лечение, применение окклюзионных шин.
При хроническом течении МБД ВНЧС сложно обойтись без фармацевтических средств. Ибо комплексное лечение должно быть направлено на все установленные звенья патогенеза. Но боль всегда связана с ЦНС.
В случае МБД ВНЧС помимо алгической рецепции и самого ощущения боли важное значение имеет её эмоциональное переживание (страдание).
1. Одна из основных трудностей при лечении МБД ВНЧС заключается в том, что помимо самой боли (даже если она является единственной жалобой) необходимо оценить много других факторов, влияющих на состояние больного. Некоторые пациенты находятся в состоянии тревожности или даже страха. В подобных случаях, оправдано назначение галоперидола по 0,5 мг 2 раза в сутки.
2. При рассмотрении тривиальных фармакологических методов борьбы с болью в первую очередь следует указать на группу ненаркотических анальгетиков, основными представителями которых, конечно, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хотя известно, что монотерапия ими не всегда способна адекватно купировать болевой синдром
При болевой дисфункции возникающей вследствие растяжения жевательных мышц, сопровождающейся выраженной болью, отёчностью в области ВНЧС используются нестероидные противовоспалительныепрепараты: «Мовалис», «Найз», «Доналгин», «Нимегесик 100», «Месулид». Препараты применяются в течение 5–10 дней по 1 табл. 1–2 раза в день.
В комплексной терапии болевой дисфункции ВНЧС применяется «Вольтарен Эмульгель». Препарат оказывает местно-анестезирующее, охлаждающее и обезболивающее (за счёт подавления биосинтеза простагландинов) действие, уменьшает отёк тканей. Препарат наносят на кожу 3-4 раза в день и слегка втирают. Курс лечения — 2–3 недели.
3. Облегчить состояние пациентов, страдающих от МБД ВНЧС, способны бензодиазепины (диазепам, феназапам, элениум). Эти лекарственные препараты нашли применение при терапии различных психотических состояний и нарушений сна, однако они также широко используются для лечения болевых синдромов, особенно протекающих на фоне спастических состояний жевательных мышц. При лечении МВД ВНЧС предпочтение следует отдать диазепаму, который обладает выраженным миорелаксирующим действием. Его обычная доза — 5 мг за 1 час перед сном, затем по 2 мг 2 раза в сутки. Как правило, диазепам назначают на срок 7–10 дней.
4. Находят также широкое применение в терапии МВД ВНЧС антидепрессанты. Однако анальгетической активностью обладают не все препараты данной группы. Наибольшее предпочтение при лечении болевых синдромов отдается амитриптилину по 25 мг 2 раза в сутки. Предполагают, что его лечебное действие связано не с антидепрессивным эффектом, а со способностью влиять на пути, проводящие болевую импульсацию в ЦНС.
5. Если МВД ВНЧС протекает на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, то оправдано использование гуанфацина, верапамила, относимых к неопиатным анальгетикам. Анальгетический эффект гуанфацина, прямо коррелирующий с дозой препарата, был показан в экспериментальных работах Михайловича В.А. и Игнатова Ю.Д. (1990). Страшинов В.И. и др. (1996) в своих наблюдениях представили убедительные данные эффективного использования гуанфацина при проведении аналгезии у пациентов в послеоперационном периоде, причем 2 мг препарата, назначаемого перорально, по их данным, обеспечивали в течение 8 часов адекватное обезболивание.
6. Не потеряло актуальности использование химических соединений, затрудняющих синаптическую передачу в нервных центрах и нейтрализующих активность таких медиаторов боли и парестезии, как серотонин, гистамин. Одним из таких препаратов является «Резерпин» («Рауседил») (Кассиль Г.Н., 1975). Он, воздействуя на серотонинэргические структуры, может уменьшить боль.
7. В настоящее время имеются данные об эффективности у пациентов с миофасциальным синдромом, бруксизмом, тризмом, головными болями напряжения препарата «Ботокс». Он применяется в виде инъекции в пораженную мышцу, что приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения. Клинически это проявляется выраженным расслаблением мышцы в месте инъекции и значительным уменьшением боли в ней.
8. В экспериментальных условиях было продемонстрировано и подтверждено клиническим путем релаксирующее действие препарата «Атаракс» на скелетную мускулатуру. Он также оказывает анальгезирующее, антигистаминное, антихолинергическое, симпатолитическое действие. При парестезиях в челюстно-лицевой области препарат назначают по 0,025 один раз в сутки на ночь.
9. При одновременном наличии гипертонусов в височной, жевательной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцах оправдано назначение таких препаратов, как: «Сирдалуд», «Парафон», «Миоластан», «Мидокалм», «Баклофен». Они снижают тонус скелетных мышц, оказывают умеренное анальгезирующее действие.
10. Для устранения мышечных болей и спазмов используется «Миоспрей» — препарат, основным активным веществом которого является бензил никотинат, вызывающий местную дилатацию артериол и капилляров. Ментол, который входит в состав препарата, оказывает легкое местное анальгезирующее действие. Миоспрей распыляется на кожу с расстояния 10–15 см до образования толстого влажного слоя препарата. Затем обработанная поверхность массируется до легкой гиперемии кожи.
11. Для снятия боли используют также компрессы с камфорной или жёлтой ртутной мазью (2-4%), апизартроном (пчелиный яд), випракутаном (змеиный яд). Одним из перечисленных препаратов наносится на кожу в области больного ВНЧС 1–2 раза в день в течение 2–3 недель.
12. При сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти целесообразно применять местную анестезию. Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в болезненный участок жевательных мышц, а в ряде случаев и с целью проведения дифференциальной диагностики болевой дисфункции ВНЧС предложен способ блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня (Егоров П.М., 1967) слабым раствором анестетика без адреналина.
13. При неэффективности консервативной терапии некоторые авторы рекомендуют внутрисуставные инъекции. Чаще всего применяют пролонгированные формы глюкокортикостероидов («Дипроспан», «Депомедрол», «Кеналог 40»). В ВНЧС вводится не более 1 мл лекарственного препарата.
14. При медикаментозной терапии больных пожилого возраста следует обращать внимание на спазматические явления и необходимость коррекции часто встречающегося нарушенного мозгового и кардиального кровообращения. Указанные лечебные мероприятия проводят соответствующие специалисты (невропатолог, кардиолог).
В заключение хочется сказать, что фармотерапия МВД ВНЧС не может быть панацеей, поскольку ощущение боли и реакция субъекта индивидуальны и всякий раз трубуют индивидуального и специфического подхода к конкретной ситуации и больному.