Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Клинико-функциональные критерии дифференциальной диагностики пароксизмальных расстройств эпилептического и неэпилептического характера
Диагностика генерализованных тонико-клонических судорог обычно не вызывает особых затруднений, однако нельзя исключать также возможность наличия психогенных (истерических) судорог, несмотря на их редкость. Существует ряд диагностических критериев для проведения дифференциальной диагностики между этими двумя типами судорог.К предложенным более чем 100 лет назад критериям, свойственным для истерических судорог, в настоящее время можно добавить также отсутствие в момент приступов характерной патологической электроэнцефалографической (ЭЭГ) активности при проведении видеоэлектроэнцефало-графического мониторинга.
Одним из частых проявлений аномальной работы головного мозга являются приступы судорог. Примерно 5% людей переносят за свою жизнь хотя бы один эпилептический приступ (наиболее часты приступы судорог на фоне повышенной температуры в детском возрасте).
В тех случаях, когда приступы возникают повторно, при отсутствии объективного провоцирующего фактора, говорят об эпилепсии – хроническом заболевании.
Таким пациентам проводят соответствующее исследование (ЭЭГ, нейровизуализацию) и, в случае выявления эпилептической активности, как правило, прописывают специфическое противоэпилептическое лечение. Продолжительность терапии во многом зависит от формы эпилепсии, внешних проявлений и частоты приступов, но редко составляет менее двух лет.
Разумеется, как и любые другие препараты, антиэпилептические средства обладают рядом побочных эффектов, которые в зависимости от индивидуальных свойств переносимости организма и фармакодинамических свойств препарата могут проявиться в ходе лечения. Лечащий врач, назначив препарат, берет на себя ответственность за больного и должен считаться с риском развития нежелательных проявлений.
На практике нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда, полагаясь на большой клинический опыт, врач ставит диагноз на основании данных жалоб, анамнеза и объективного осмотра и определяет лечение больного. Параклинические данные или недооцениваются, или не учитываются вовсе. Известны ситуации, когда данные обследований направляли врача по ложному пути диагностики.
В иных случаях информативность исследований (по причине технического устаревания, нарушения технических условий проводимого исследования и пр.) была низкой, но с учетом предъявляемых жалоб и данных анамнеза функционалист давал обтекаемое заключение («не норма, но и не патология»), которое позволяло лечащему врачу обосновать терапевтическую тактику с прогнозированием возможности развития побочных эффектов, непереносимости, интоксикации.
Алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических приступов
1. Структура эпилептического приступа четкая. В 84% случаев приступу предшествует аура, специфичная для клинико-анатомических форм эпилепсии. Характерна последовательность и стереотипность приступа.
2. При неэпилептических приступах потери сознания не бывает, имеет место ответная реакция на афферентные раздражители, что подтверждается результатами видео-ЭЭГ, выявляется хорошо выраженная α-активность.
3. Характерным для генерализованного эпилептического приступа является то, что после него у больного могут быть спутанность, психотические расстройства с явлениями дезориентировки или наблюдается глубокий сон.
4. Во время эпилептического приступа у больных отмечаются выраженная тахикардия и повышение АД как компенсация нарастающей гипоксии.
5. Эпилептические приступы развиваются независимо от времени суток, как в состоянии бодрствования, так и во сне.
Как правило, при психогенных приступах есть определенная организация личности (черты истероидной или шизоидной психопатии), когда для реализации патологии требуется аудитория зрителей.
6. При эпилептических приступах, особенно генерализованных, часто встречаются повреждения тела, обусловленные падением, ударами о рядом расположенные предметы, нередко прикус языка (чаще боковой), щек.
При истерических приступах у больных срабатывают безусловные механизмы защиты (например, выбрасывание рук перед падением).
7. В случае симультанного видеоэлектроэнцефалографического мониторинга можно найти соответствие клиники и характерной картины на записи ЭЭГ в виде патологической активности (генерализованные разряды спайк-волна, полиспайк-волна, группы спайк-волн и пр.).
8. У страдающих эпилепсией отдельные спайк-волны на рутинной записи ЭЭГ выявляются в 70% случаев в межприступный период.
9. У больных с обусловленными локализацией эпилептическими приступами существует структурный очаг, выявляемый современными методами нейровизуализации.
10. Помимо рутинного обследования, существенную помощь может принести 24-часовой видеоэлектроэнцефалографический мониторинг с параллельным подключением ЭКГ-канала. Оценка АД, пульса, частоты дыхания в момент приступа – обязательна.
11. Определение концентрации противоэпилептического препарата в крови (если речь идет о больном эпилепсией) исключает возможность неправильной оценки данных вследствие недостаточной дозировки.
12. В случаях недифференцированных приступов обязательным являются консультация и наблюдение психотерапевта или, как минимум, психолога.