Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Изменения краниограммы при опухолях головного мозга
Преимущество в выявлении косвенных изменений костей черепа при опухолях головного мозга до сих пор остается за обычным рентгенологическим исследованием.После квалифицированного его проведения определяются показания для назначения:
•контрастных (инвазивных) исследований
•компьютерно-томографических (неинвазивных) исследований
Начинать исследование рекомендуется с производства обзорных краниограмм, дополняя их по показаниям специальными снимками
•прицельные снимки
•передний и задний полу аксиальные снимки
•аксиальный снимок черепа
•снимок глазницы по Резе
•рентгенограммы черепа с прямым увеличением изображения
•снимки по Шюллеру, Стенверсу, Майеру
•томография
Анализ краниограмм при опухолях головного мозга производят начиная с турецкого седла, потому что оно занимает центральное положение в черепе и первым из всех его костных составных частей подвергается воздействию при интракраниальных объемных образованиях. К тому же турецкое седло представляет собой неплотное костное образование, что и определяет изменения его до 82% при объемных процессах головного мозга.
Рентгенологически выявленные изменения в турецком седле разделяют на 5 групп:
1) изменения в седле, связанные с интраселлярными объемными процессами
2) изменения, связанные с околоселлярно расположенными опухолями головного мозга
3) гидроцефально-гипертензионные изменения как результат опосредованного воздействия объемных процессов, развивающихся на определенном расстоянии от турецкого седла
4) изменения турецкого седла, связанные с опухолевыми процессами, исходящими из основной кости
5) инволютивные изменения, связанные с общим старением организма
Интраселлярные изменения определяются в виде изменений размеров и формы турецкого седла при интактной верхушке его спинки, так как верхушка часто оказывается за пределами интраселлярного объемного воздействия.
Околоселлярные новообразования на краниограммах вызывают менее заметные изменения, чем опухоли селлярной локализации.
В зависимости от локализации опухоли наблюдается своеобразная рентгенологическая картина деформации седла:
•Если же опухоль располагается сбоку и спереди от седла, то ранние его изменения начинаются с передних клиновидных отростков на стороне опухоли. Остеопороз, а в последующем и рарефикация определяются на лобном снимке турецкого седла, а еще лучше - на продольной томограмме в лобной проекции, произведенной на глубине залегания передних клиновидных отростков. На этих же снимках иногда удается установить "скошенность" отростка снаружи.
•Если опухоль оказывает давление на седло сбоку и сзади, то определяют порозность заднего клиновидного отростка на стороне поражения, распространяющуюся в последующем на всю спинку седла, и деформацию его с наклоном спинки кпереди. Порозность одного из задних клиновидных отростков довольно четко определяется на заднем полуаксиальном снимке турецкого седла.
•При заднебоковом расположении новообразования возникает раздвоение спинки седла - симптом "расщепления", который обусловлен тем, что опухоль, оказывая давление преимущественно на одну сторону спинки, прогибает ее, вызывая своеобразную деформацию.
•Ретроселлярно локализующиеся опухоли в первую очередь деформируют спинку седла и скат. При подобных новообразованиях изменениям нередко подвергаются гребни пирамид височных костей, края затылочного отверстия, чешуя затылочной кости. Изменения спинки и ската чаще возникают при субтенториальном расположении опухоли и реже при надтенториальном ее происхождении. Остеопороз спинки седла устанавливается обычно на боковом и заднеполуаксиальном снимках, а иногда его удается констатировать на подбородочно-носовой томограмме, произведенной на глубине залегания спинки седла.
Изменения ската не только в стадии его порозности, но и деструкции удается определить только на боковой томограмме черепа, произведенной через серединную плоскость. Спинка седла деформируется до рарефикации, и связано это с давлением, оказываемым на нее сзади наперед, в связи с чем спинка отдавливается и наклоняется.
При гипертензионно-гидроцефальном синдроме отмечается:
•остеопоротические изменения верхушки спинки седла - уменьшается плотность спонгиозного вещества, убыль которого на 20% определяется рентгенологическим методом исследования
•позднее порозным становится кортикальный слой, что проявляется уменьшением его плотности и четкости
•вслед за изменениями спинки турецкого седла остеопорозу подвергается его дно, причем передний скат в этом случае изменяется редко.
Деструктивные изменения турецкого седла связаны с опухолевыми процессами, исходящими из основной кости; инволютивные изменения турецкого седла выражаются остеопорозом его деталей.
Таким образом, при оценке рентгенограмм черепа у больных с опухолями головного мозга важно выяснить:
1.имеются ли изменения со стороны турецкого седла?
2.какой характер они носят?
При этом необходимо обращать внимание на форму, размеры седла, его отдельные анатомические элементы (спинка, бугорок, ретроселлярная область, дно).
Опухоли головного мозга вызывают изменения не только в турецком седле, они оказывают местное воздействие на кости черепа.
Прорастая через кость, или оказывают давление на нее. В тех случаях, когда они обильно питаются сосудами, на костях свода черепа остается глубокий отпечаток этих сосудов.
Сама опухолевая ткань может еще и обызвествляться.
Все эти изменения, вызванные опухолями головного мозга, называют местными проявлениями объемного процесса, их выявляют без контрастных исследований.
К ним относят:
•уменьшение объема кости (локальный остеопороз, истончение кости; прогиб истонченной кости, увеличение диаметра естественных отверстий)
•увеличение объема кости (гиперостозы - однородные и неоднородные)
•усиление сосудистого рисунка костей свода черепа (усиление артериального и венозного сосудистого рисунка)
•обызвествление опухолей
•понижение пневматизации придаточных пазух черепа
Локальный остеопороз вызывается давлением опухоли на кости черепа, причем совершенно не обязательно, чтобы опухоль непосредственно прилегала к костям черепа.
Локальный остеопороз при опухоли головного мозга и его оболочек отличается от пальцевидных вдавлений тем, что остеопороз имеет большие размеры и неправильную форму.
Необходимо подчеркнуть, что в черепной патологии встречается преимущественно локальная форма остеопороза.
Остеопороз обычно наблюдается на выступающих участках костей основания черепа, костных деталях турецкого седла.
При остеопорозе уменьшается количество костных балок, и вследствие этого увеличивается пространство между ними.
Истончение кости является проявлением следующей фазы изменений костей черепа от давления.
При этом диаметр истонченного участка кости всегда меньше размера опухоли.
Истончение кости может быть обширным или ограниченным.
Чаще отмечают ограниченное истончение кости на краеобразующих участках черепа, гранях малых крыльев, пирамидах височных костей, передних или задних клиновидных отростках.
Прогиб истонченной кости - изменение формы костей - возникает как на месте истончения кости, так и в неизмененном участке кости. Особенно это выражается в детском возрасте, в случае, когда опухоль начинает развиваться в раннем детстве.
Прогибу подвергается височная кость, затем теменная и затылочная, нередко подвергается прогибу и сфеноидалъный гребень.
У детей прогиб костей имеет место не только при опухолях головного мозга, но и при гигромах или паразитарных его заболеваниях.
Прогибы, изменения формы костей имеют место и в турецком седле.
•При супраселлярных опухолях прогибаются, опускаются все элементы седла вниз, и при этом укорачивается спинка турецкого седла.
•При длительной гидроцефалии III желудочка определяют прогиб только центральной части дна турецкого седла, проявляющийся двухконтурностью его.
•При параселлярных процессах наблюдается асимметрия бокового хода седла на стороне объемного процесса.
Увеличению диаметра подвергаются все естественные отверстия черепа. Расширение внутреннего слухового прохода - при невриномах слухового нерва, канала зрительного нерва - при глиомах зрительного нерва, арахноидэндотелиоме бугорка и медиального отдела малого крыла основной кости. Яремное отверстие расширяется при гломусных опухолях. Опухоль гассерова узла вызывает атрофию и верхушки пирамиды височной кости при сохранности внутренней стенки внутреннего слухового прохода.
Рентгенологически выявляют гиперостозы двоякого происхождения: либо от раздражения твердой мозговой оболочки, либо от прорастания опухоли сквозь твердую мозговую оболочку.
Гиперостозы определяют только при оболочечных опухолях и никогда при внутримозговых.
Гиперостозы, сформировавшиеся от раздражения твердой мозговой оболочки, рентгенологически представляются однородными, равномерными и дают рентгенологическую картину уплотнения костей без деструктивных изменений.
При прорастании опухоли через кость, арахноидэндотелиоме большого и малого крыльев основной кости и при парасагиттальных и конвекситальных опухолях рентгенологически определяют поперечную исчерченность кости за счет множественных, направленных перпендикулярно поверхности кости участков деструкции, вызванных прорастанием опухоли. В центре этого гиперостоза определяют участок деструкции, хотя последний по протяженности намного меньше участка поперечной исчерченности.
При прорастании опухоли сквозь кость выявляют деструкцию наружной пластинки и мягкотканный компонент опухоли, т.е. опухоль прорастает в мягкие ткани. Но это еще не является рентгенологическим признаком злокачественности опухоли. Для выявления мягкотканного компонента центральный участок поперечной исчерченности необходимо вывести в краеобразующую зону.
Усиление сосудистого рисунка костей свода черепа
Усиление артериального рисунка, проявляющееся увеличением диаметра основного ствола средней оболочечной артерии на одной из сторон, заставляет предположить оболочечную опухоль. На это же указывает отсутствие конечных ветвей артериальной борозды, или отхождение дополнительной, третьей ветви средней оболочечной артерии, или конвергенция сосудов к центру опухоли.
Усиление рисунка вен характеризуется большой протяженностью хода и направлением к их ближайшему функционирующему венозному синусу. У вены просвет становится равномерным.
Обызвествления наблюдаются как при внутримозговых, так и при оболочечных опухолях, но всегда в доброкачественных опухолях сосудистого ряда, доброкачественных глиомах (дендроглиомах, астроцитомах).
Обызвествляется сама ткань опухоли или стенки кист опухоли; в редких случаях по характеру обызвествления можно судить и о характере опухоли (пинеалома, краниофарингиома и др.).
Эти опухоли необходимо дифференцировать от других внутримозговых образований:
•паразитарные образования
•поствоспалительные обызвествления
•старые посттравматические гематомы
•крайне редко стенки абсцессов
•пороки сосудов
Выявление обызвествленной опухоли рентгенологически позволяет установить топический диагноз, но никак не гистологический.
Понижение пневматизации придаточных пазух черепа указывает на сторону поражения.