Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Ушиб головного мозга (клинические рекомендации)
Ушиб головного мозга — закрытое повреждение головного мозга, характеризующееся возникновением очага (очагов) деструкции его ткани и проявляющееся неврологической и/или психопатологической симптоматикой соответственно локализации очага (очагов).МКБ-10
• S06.1 Травматический отёк головного мозга
• S06.2 Диффузная травма головного мозга
• S06.3 Очаговая травма головного мозга
• S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
• S06.8 Другие внутричерепные травмы
ЭПИДЕМИОЛОГИЯДостоверные статистические данные отсутствуют. Известно, что 50% всех пациентов с тяжёлой ЧМТ – жертвы дорожно-транспортных происшествий, чаще всего мужчины в возрасте до 35 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Ушиб мозга
•лёгкой степени характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких минут до часа
•средней степени — от нескольких десятков минут до 4—6 ч
•тяжёлой степени – от нескольких часов до нескольких недель
Имеет значение также степень угнетения сознания пострадавшего после травмы. Этот параметр оценивают по шкале Глазго. Шкала Глазго предусматривает подсчет баллов, отражающих выраженность реакции больного на раздражители. Определяют способность к открыванию глаз, характер двигательной и вербальной реакции на простые стимулы (голосовое обращение и боль)
Обычно тяжесть ЧМТ примерно соответствует степени угнетения сознания после травмы. Исключение могут составить случаи возникновения внутричерепных кровоизлияний, которые характеризуются наличием «светлого промежутка».
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Необходимо иметь в виду, что тщательное обследование и установление правильного диагноза при ЧМТ чаще всего возможны только в условиях стационара, а для лечения решающим фактором является фактор времени, поэтому не следует углубляться в диагностику — важнее оперативно осуществить экстренные мероприятия и как можно быстрее доставить пострадавшего в приёмный покой.
Механизм травмы часто сам по себе указывает на степень ее тяжести (дорожно-транспортное происшествие, удар тяжёлым предметом по голове, падение с высоты могут сопровождаться глубоким повреждением головного мозга; простая драка кулаками вряд ли сопряжена с тяжёлой ЧМТ и т.д.).
В первую очередь:
•проводят быструю оценку показателей жизненно важных функций (дыхание, проходимость дыхательных путей, пульс на сонных артериях)
•измеряют АД
•выявляют признаки шока, определяют уровень нарушения сознания по шкале Глазго
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•Рентгенография и/или КТ головного мозга (в ряде случае КТ проводят неоднократно в связи с ундулирующим течением и риском формирования отсроченных очагов ушиба и гематом).
•Всем пациентам в коматозном состоянии необходима рентгенография шейного отдела позвоночника, поскольку в 5% случаев выявляется сопутствующая травма этого отдела. При проведении рентгенографии шею пациента иммобилизируют жестким шейным корсетом («воротником»).
•До проведения КТ и исключения объемного образования пациентам с ЧМТ люмбальная пункция абсолютно противопоказана.
•Всем пациентам с уровнем сознания менее 11 баллов по шкале комы Глазго и патологическими изменениями на КТ (очаги ушиба, небольшая гематома, «задавленность» цистерн — их плохая визуализация вследствие отёка головного мозга) по возможности проводят постоянный мониторинг ВЧД с помощью специальных имплантируемых датчиков или вентрикулостомии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При отсутствии очевидных признаков травмы или неясном анамнезе дифференциальную диагностику проводят с коматозными состояниями другой этиологии, в том числе:
•инсультами
•отравлениями и передозировкой ЛС
•эндокринными заболеваниями и т.д.
ЛЕЧЕНИЕ
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИВсе пострадавшие подлежат госпитализации в стационар, который располагает отделением реанимации (в идеале — нейрореанимации), где возможно экстренное проведение КТ и круглосуточно присутствует нейрохирург.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
•На месте происшествия проводят первоначальную оценку обстановки. При необходимости приступают к проведению сердечно-лёгочной реанимации (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный массаж сердца) с учетом возможного наличия повреждения шейного отдела позвоночника. В случае сохранности жизненно важных функций систолическое АД поддерживают на уровне не менее 90 мм рт.ст. внутривенным введением жидкости и катехоламинов.
•Сразу после восстановления проходимости дыхательных путей (по возможности проводят интубацию) пострадавшего иммобилизуют и транспортируют в специализированное медицинское учреждение. Транспортировать пострадавшего необходимо в положении лежа на спине на жесткой поверхности (на щите или спинальных носилках) с обязательной иммобилизацией шейного отдела позвоночника.
•При сочетанной и комбинированной ЧМТ необходимо лечение сопутствующих неотложных состояний.
•Всем больным показана дополнительная оксигенация — постоянная ингаляция кислорода через маску с потоком от 5 до 10 л/мин.
•Глюкокортикоиды больным с ЧМТ не показаны, поскольку они не дают эффекта, нет места приложения их действию.