Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Расстройства обоняния
… с эволюционной точки зрения обоняние одно из самых древних и важнейших чувств.Обоняние - способность ощущать и идентифицировать запахи, являющиеся специфическим раздражителем обонятельного анализатора. Обонятельный анализатор состоит из периферического отдела, проводящих путей и коркового обонятельного центра. Периферический отдел представлен обонятельным эпителием, располагающимся в полости носа в верхних отделах средней носовой раковины, на верхней носовой раковине и верхней части перегородки носа. Восприятие запахов осуществляется чувствительными нейрорецепторными клетками обонятельного эпителия, которые по происхождению и физиологическим характеристикам близки к нервным клеткам головного мозга. Чувствительной частью является периферический отросток, на вершине которого находится пучок из 5-20 модифицированных жгутиков. Наряду со жгутиковыми обонятельными клетками описаны рецепторные клетки, несущие на вершине микровиллы. Эти морфологические различия отражают функциональную специализацию обонятельных клеток. В настоящее время предполагают, что мембрана обонятельных жгутиков и микровилл, по-видимому, является местом взаимодействия клетки с молекулами пахучих веществ. Центральные отростки образуют обонятельные нервы, проходящие в виде 15-20 тонких нитей через lamina cribrosa в полость черепа. Первичные центральные обонятельные образования, расположенные в медиобазальных отделах передней черепной ямки, представлены обонятельными луковицами (bulbus olfactorius), обонятельными трактами, (tractus olfactorius), и обонятельными треугольниками. Отростки обонятельных клеток в составе обонятельных полосок вступают в подмозолистое поле (area subcallosa), полоску Брока (stria Broca). Корковый обонятельный центр (вторичные центральные обонятельные образования) локализуется в медиобазальных отделах височной доли мозга, в гиппокампе (gyrus hippocampi). На всем протяжении обонятельные волокна идут гомолатерально. Их взаимодействие друг с другом обеспечивают имеющиеся между ними невральные и трофические связи.
(!) Известно, что при поражении отдельных структур обонятельного анализатора в процесс вовлекаются все его компоненты, обеспечивая единую целостную реакцию на внедрение инфекционного агента или травматическое повреждение. Так, установлена способность нейротропных вирусов, в частности вируса гриппа, продвигаться из полости носа по аксональным и периневральным путям в полость черепа. Повреждение рецепторного обонятельного слоя в полости носа неизбежно приводит к дегенеративным изменениям в обонятельных луковицах, и наоборот.
По современным представлениям, ведущее место в механизме обонятельной рецепции отводится рецепторным белкам (РБ). Хотя до настоящего времени эти белки, ответственные за взаимодействие с молекулами пахучих веществ, не выделены в чистом виде для многих из них уже известны кодирующие последовательности в молекуле ДНК. Установлено, что при связывании молекулы пахучего вещества трансмембранным рецепторным белком сопряженный с ним G-белок активирует фермент аденилатциклазу, что приводит к прохождению ионов натрия по ионному каналу. Важное значение придается в обонятельной рецепции цинку. В обонятельном эпителии обнаружены ферментные системы, аналогичные системам печени, в которых осуществляется химическое превращение потенциально токсичных гидрофобных соединений в водорастворимые производные. Исходя из этого, предполагают, что ферменты обонятельного эпителия участвуют в «очистке» обонятельной поверхности от «отработанных» пахучих веществ, обеспечивая их инактивацию и прекращение обонятельной стимуляции, а также выполняют более общую функцию защиты от летучих ксенобиотиков. Обонятельные клетки служат потенциальными воротами для токсичных соединений и инородных частиц, которые через волокна обонятельного нерва, в обход гематоэнцефалического барьера, могут непосредственно попадать в центральную нервную систему, поэтому можно предположить существование специальной защитной системы - назоэнцефалического барьера.
(!) Благодаря обширным связям обонятельного анализатора с ретикулярной формацией, гипоталамусом, лимбической системой, вестибулярным анализатором, обонятельная функция связана с частотой дыхательных движений и сердечных сокращений, артериальным давлением, температурой тела, мышечным тонусом, состоянием статики и координации.
Обонятельная функция человека включает два взаимодополняющих компонента: восприятие и дифференциацию запахов. Обонятельные сигналы играют важную биологическую роль: обеспечивают информирование о присутствии в окружающей среде определенных химических соединений, выполняют сигнальную функцию (пищевую, половую, охранительную, ориентировочную). Пахучие вещества делятся на аттрактанты (привлекающие), репелленты (отталкивающие), феромоны (летучие вещества, которые выделяются организмом животного, часто с помощью специализированных желез), воспринимаемые хеморецепторами другой особи, вызывают определенные поведенческие реакции или физиологические изменения. Орган обоняния человека имеет высокую чувствительность к запахам, оказывающим феромонные эффекты, например к выделениям потовых и сальных желез кожи другого человека, а также к запахам, играющим роль феромонных сигналов в коммуникации млекопитающих, например к метаболитам половых гормонов, в частности, андростенону и андростенолу.
(!) Хорошо известно влияние запахов на эмоциональное состояние и работоспособность человека, что объясняется тесной связью центральных обонятельных образований со стволом мозга. Приятные запахи снижают артериальное давление, снижают частоту сердечных сокращений, внутричерепное давление, возбуждают аппетит, повышают температуру кожи; неприятные пахучие вещества оказывают противоположное воздействие.
(!) Человек способен воспринимать и различать более 10 000 запахов, однако чувствительность к одному и тому же пахучему веществу непостоянна и зависит от влияния факторов внешней среды (температуры, влажности), эмоционального фона, гормональных факторов. Например, во время беременности повышается чувствительность к отдельным запахам при общем снижении остроты обоняния. Люди таких профессий, как дегустаторы, парфюмеры, повара, должны иметь безупречное обоняние.
По воздействию на обонятельный, тройничный, языкоглоточный нервы различают пахучие вещества ольфакторного и смешанного (ольфактотригеминального, ольфактоглоссофарингеального действия). К веществам, являющимся адекватным раздражителем обонятельного нерва или пахучим веществам ольфакторного действия, относятся валериана лекарственная, розовое масло, деготь, скипидар, ванилин, мед, табак, кофе и др. Ольфактотригеминальным действием обладают йод, ментол, ацетон, формальдегид. Ольфактоглоссофарингеальным действием обладают йодоформ, хлороформ, уксусная кислота.
Ольфактометрия (исследование обонятельной функции) предполагает использование количественных методов для изучения остроты обоняния (определения порогов восприятия пахучих веществ, времени адаптации и восстановления обоняния), а также качественных методов для выявления способности распознавать, дифференцировать запахи. Количественная ольфактометрия проводится при использовании специальных приборов - ольфактометров, качественная - при помощи наборов пахучих веществ. Методы, основанные на субъективных ощущениях и ответах исследуемого, носят название методов субъективной ольфактометрии и до настоящего времени наиболее распространены в широкой клинической практике. Ольфактометрию следует проводить с учетом возрастных особенностей обоняния, поскольку у людей старше 60 лет отмечено ухудшение обонятельной чувствительности - пресбиосмия (старческая гипосмия). Объективная ольфактометрия основана либо на регистрации обонятельно-вегетативных рефлексов (дыхательного, кожно-гальванического, частоты сердечных сокращений под влиянием обонятельной стимуляции), либо на регистрации ответов на ЭЭГ при ольфакторном воздействии. Несмотря на несомненное преимущество диагностической значимости объективной ольфактометрии, перечисленные способы не получили достаточного распространения и большей частью используются для научных исследований. На кафедре болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова разработан, апробирован и внедрен в практику новый информативный, пригодный для практического использования метод объективной ольфактометрии, основанный на регистрации и анализе параметров ольфактопупиллярного рефлекса, при использовании автоматизированного компьютерного пупиллографического комплекса АПК-01 (Овчинников Ю.М., Морозова С.В., Кудрин А.Н., Ананин В.В. Патент №2089093 на изобретение «Способ ольфактометрии». М 1997). Проводится сопоставление параметров зрачкового рефлекса в ответ на световой стимул до и после обонятельного воздействия разными пахучими веществами, что позволяет зарегистрировать, оценить и проследить в динамике изменения обонятельной функции.
Обонятельные нарушения полиэтиологичны. Самый частый вид дизосмии - респираторная, или кондуктивная гипо- и аносмия, которая вызвана риногенными причинами, т.е. изменениями в полости носа, механически затрудняющими или препятствующими доступу пахучих веществ в обонятельную область. Нарушение обоняния при синуситах, помимо кондуктивного компонента, обусловлено также изменением рН секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ. При хронических воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух отмечается также метаплазия эпителия, что приводит к поражению обонятельного рецепторного аппарата. При синуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного содержимого, может проявляться объективная какосмия. При атрофических и субатрофических изменениях слизистой оболочки полости носа имеют место как кондуктивный компонент, так и поражение обонятельного нейроэпителия.
Существуют также наследственные дизосмии: например, при синдроме Кальмана, передающимся по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности, имеет место гипогонадотропный евнухоидизм и аносмия. Этот синдром показывает возможную связь между обонянием и половым развитием. При синдроме Кальмана могут наблюдаться недоразвитие гипоталамуса или отсутствие обонятельного эпителия, аномалии почек, крипторхизм, глухота, диабет, деформации лицевого скелета.
Перцептивные (нейросенсорные или эссенциальные) расстройства обоняния имеют место при периферическом поражении нейроэпителиальных клеток или/и обонятельных нервов, а также в случае центральных нарушений обонятельных образований передней или средней черепных ямок. ! Частые причины обонятельных нарушений «рецепторного уровня» - травмы обонятельной зоны и ситовидной пластинки, воспалительный процесс, черепно-мозговая травма, лекарственная интоксикация, аллергическая реакция, генетическая мутация, недостаточность витаминов А и В12, интоксикация солями тяжелых металлов (кадмия, свинца, ртути), вдыхание паров раздражающих веществ (формальдегида), вирусное поражение. При этом нарушается взаимодействие рецепторной клетки с молекулами G-протеина, отмечается продуцирование пептидов, угнетающих активность рецепторных обонятельных клеток. Повреждение G-протеина отмечено рядом авторов на фоне эндокринной патологии (псевдогипопаратиреоидизм, болезнь Аддисона, синдром Кушинга), в том числе на фоне лечения антитиреоидными препаратами, при назначении радиоактивного йода. В то же время принимаемые внутрь эстрогены играют протекторную роль для обонятельного нейроэпителия в отношении токсических веществ у женщин в постменопаузном периоде. Расстройства обоняния также могут вызывать следующие факторы: воздействие нейротропным вирусом, преимущественно вирусом гриппа, нарушение обмена Zn, ионизирующее излучение. Патологические изменения на уровне обонятельного нерва чаще всего бывают обусловлены инфекционными заболеваниями, обменными нарушениями, токсическим воздействием лекарственных препаратов, демиелинизирующими процессами, повреждением при хирургических вмешательствах, опухолями (в частности, менингиомой обонятельного нерва). Центральные обонятельные нарушения разнообразны и, по классификации О.Г. Агеевой-Майковой, подразделяются на (1) поражение первичных обонятельных образований в медиобазальных отделах передней черепной ямки, что проявляется гипо- и аносмией на стороне патологического процесса, и (2) поражение вторичных обонятельных образований в височно-базальных отделах средней черепной ямки, что проявляется в нарушении распознавания запахов, гиперосмией или обонятельными галлюцинациями. Причинами центральных обонятельных нарушений могут быть черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, демиелинизирующие процессы, обменные нарушения, генетические и инфекционные заболевания, саркоидоз, болезни Паркинсона, Альцгеймера. ! Описаны случаи дизосмии при дисменорее. Имеют место нарушения обоняния при сифилисе, склероме и туберкулезе, леченном стрептомицином, при базальном и оптохиазмальном арахноидите, аллергической риносинусопатии, после ринохирургических вмешательств, при патологии органов пищеварения, врожденной наследственной аносмии.
Следует отметить, что нарушение остроты обоняния возможно при всех трех формах дизосмии либо по типу аносмии (отсутствие восприятия и распознавания запахов), либо по типу гипосмии (снижение способности воспринимать и адекватно распознавать пахучие вещества). Нарушения дифференциации запахов возможны при перцептивной и смешанной формах дизосмии и проявляются по типу алиосмии, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды, в том числе какосмии (гнилостный, фекальный запах), торкосмии (химический, горький запах, запах гари, металла), паросмии - специфической трансформации узнавания запахов. Фантосмия проявляется обонятельными галлюцинациями. Не следует забывать о возможности объективной какосмии, в частности, при гнойном поражении клиновидной пазухи. При наличии у пациента как кондуктивного, так и перцептивного компонентов обонятельных расстройств выделяют перцептивно-кондуктивную (смешанную) дизосмию. Неспособность охарактеризовать запах словами, даже если он ему знаком, называют обонятельной агнозией.
Расстройства обоняния приводят к нарушению биологической роли обонятельных сигналов: аттрактантов, репеллентов, феромонов. Становится невозможным выполнение пахучими веществами сигнальной функции: пищевой, половой, охранительной, ориентировочной. Утрачивается возможность положительного влияния «приятных» запахов на эмоциональное состояние и работоспособность человека. ! Аносмия опасна для одиноких пожилых людей, в том числе из-за утраты способности распознавать запах меркаптанов, что увеличивает уровень риска при использовании бытовых газовых приборов.
Риногенная гипо- и аносмия устраняются лечением заболевания, послужившего его причиной. Следует подчеркнуть, что при эндоназальных хирургических вмешательствах очень важно соблюдать щадящее отношение к обонятельной области, сохранять целостной слизистую оболочку полости носа. Это обосновывает целесообразность более широкого применения в ринологии эндоскопических и лазерных методов лечения. Сложной проблемой остается лечение перцептивных обонятельных нарушений, которое, с точки зрения критериев доказательной медицины, проводится в большинстве случаев эмпирически. Лекарственные препараты, применяемые при перцептивной дизосмии, сходны с используемыми при нейросенсорной тугоухости: ноотропы, препараты, улучшающие нервную проводимость, церебральную гемодинамику и реологические свойства крови, витамины группы В, внутривенное введение 40% раствора глюкозы, при необходимости - антибиотики и антигистаминные препараты. Распространенным и достаточно эффективным методом консервативного лечения перцептивных дизосмий является использование витамина А внутримышечно либо местно - в виде эндоназально применяемых капель. При постгриппозной дизосмии показаны ректальные свечи с нифероном, топические иммуномодуляторы. Показано назначение блокаторов допаминовой системы, трициклидов, ингибиторов серотонина, антагонистов адренергических рецепторов. Обосновано применение препаратов цинка как стимуляторов выработки Т-лимфоцитов в качестве кофермента. Применение акупунктуры повышает эффективность медикаментозного лечения. Рефлексотерапия-акупунктура предполагает воздействие на корпоральные точки общего симптоматического действия преимущественно верхних конечностей, а также аурикулярные и локальные точки на лице, которые подбирают с учетом влияния на вегетативную реакцию: воздействие на аурикулярные точки, вызывающие седативную реакцию; воздействие на эмоциональную сферу, противоаллергический эффект и влияние на центральный отдел обонятельного анализатора. Локальные точки околоносовой области (GI20, Инь-тан, внемеридианные точки в области сошника) используют в целях воздействия на периферический отдел обонятельного анализатора. Курс рефлексотерапии проводят непосредственно после внутривенного капельного введения пирацетама в течение 10 дней в условиях стационара, за исключением больных с травматической дизосмией, которым курс рефлексотерапии проводят спустя 6 мес после травмы, второй курс - через 1 мес и при необходимости повторяют третий курс через 2 мес. Эффективно использование гелий-неонового лазерного излучения на базе установки ЛТМ-01 с длиной волны 0,63 мкм со специальными световодными устройствами и расфокусирующим наконечником, при непосредственном эндоназальном воздействии на обонятельную зону полости носа, при плотности мощности 2 мВт/см2, при экспозиции 10 мин. Курс лечения - 10 ежедневно проводимых процедур. При необходимости проводят второй и третий курсы, состоящие из 8-10 процедур каждый, с интервалом в 1 и 3 мес соответственно. Перспективным представляется использование аппаратов магнитолазерного и магнитооптического локального воздействия, сочетающих возможности инфракрасного лазерного излучения и постоянного магнитного поля.