Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Афазия. Современные аспекты реабилитации.
Речевые нарушения (афазии) особенно часто возникают у больных после мозгового инсульта, черепно-мозговой травмы. В настоящее время достаточно хорошо разработаны принципы диагностики и лечения афазий. Вместе с тем в современных лечебно-реабилитационных технологиях актуальным представляется наиболее полная социальная интеграция больных, формирование таких коммуникативных навыков, при которых человек с последствиями болезни мог бы не только полноценно трудиться, но и не испытывал бы психологический дискомфорт, обусловленный изменившимся речевым стереотипом.В современной терминологии афазия – это системное нарушение речи, обусловленное локальными поражениями головного мозга.
В настоящее время в отечественной афазиологии придерживаются классификации А.Ф. Лурия, согласно которой в зависимости от очага поражения различают шесть форм афазии:
1)эфферентная моторная – афазия Брока (нарушение фразовой речи)
2)афферентная моторная (артикуляторная афазия)
3)динамическая (отсутствие речевой активности)
4)сенсорная акустико-гностическая – афазия Вернике (нарушение понимания речи)
5)акустико-мнестическая (нарушение слухоречевой памяти)
6)семантическая (нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, предлогов и т.п.)
Форма, тяжесть и характер афазии зависят от следующих факторов:
•обширности очага поражения и его локализации
•характера нарушения мозгового кровообращения
•состояния непострадавших отделов мозга, которые выполняют компенсаторные функции
Центральным дефектом при всех формах афазии является нарушение коммуникативной функции речи, в сложных случаях приводящее к полной неспособности больных к вербальной форме общения.
Это нарушение проявляется:
•в дефектах внешних форм коммуникации
•в дефектах внутренних форм коммуникации – нарушается общение человека с самим собой
При афазии у больного нарушаются:
•понимание речи
•повторение
•называние
•самостоятельные речевые высказывания
•произношение
•чтение
•письмо
•счетные операции
Афазия сочетается:
•с агнозиями
•с апраксиями
•с другими нарушениями высших корковых функций
При афазии меняется социальный и семейный статус больного, его отношение к своей личности и к окружающей действительности.
Реабилитация пациентов с афатическими расстройствами
Восстановление речи в большинстве случаев не происходит спонтанно.
Лечение больных с афазией не ограничивается обычной восстановительной терапией (лекарственные препараты, массаж, лечебная физкультура и пр.), они, как правило, нуждаются в длительной комплексной реабилитации.
Основной задачей речевой реабилитации является:
•восстановление речи
•социальная реадаптация
Раннее начало реабилитации способствует более полному восстановлению речевой функции и влияет на его темп.
Максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 часов каждую неделю в течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 2 лет).
Выбор конкретной технологии речевой реабилитации зависит от периода и этапа восстановления речевой функции. Задачи этапа реабилитации, определяемые индивидуальным планом (программой реабилитации), соответствуют характеру и степени нарушения речи.
В остром и раннем периоде восстановительная работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. На более поздних этапах восстановления от пациента требуется активное участие в реабилитации.
В остром периоде занятия логопеда заключаются
•в установлении контакта с больным
•в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических функций
•изучении эмоционально-волевой сферы
В этот период занятия логопеда должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется проводить шепотом.
К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 мес), когда ведется работа с конкретной формой афазии.
К методикам раннего этапа восстановления относятся:
1)стимулирование понимания речи на слух (при разных формах афазии)
2)растормаживание экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов)
3)методики предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) — стимулирование употребления в ответах глагольной лексики
4)методики стимулирования глобального чтения и письма
На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.
Практика показывает, что одна и та же форма афазии проявляется у разных людей по-разному в зависимости от их преморбидного образовательного и культурного уровня, знания языков, особенностей личности. Нередко у разных больных отмечаются на первый взгляд совершенно одинаковые речевые симптомы. Но, как показывает наш опыт, механизмы этих симптомов отличаются друг от друга. В подобных случаях, несмотря на схожесть речевых расстройств, должны применяться различные методы логотерапии.
Частные и индивидуальные задачи позднего и резидуального периода составляются для каждого больного исходя из степени тяжести и формы их речевого расстройства.
1.При сенсорной акустико-гностической афазии проводится работа по восстановлению фонематического слуха (дифференциация слов, контрастных по продолжительности слоговой структуры, ритму и звуковому рисунку, дифференциация на слух оппозиционных и близких по звучанию фонем), восстановлению лексического состава речи и преодолению экспрессивного аграмматизма, восстановлению чтения, письма.
2.При акустико-мнестической афазии работа логопеда направлена на восстановление слухоречевой памяти, письменного высказывания.
3.При семантической афазии ведется работа по преодолению импрессивного аграмматизма.
4.При моторной афферентной афазии усилия направлены на преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса, восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфий, восстановление высказывания.
5.При моторной эфферентной афазии коррекционная работа строится на привнесении извне программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и заканчивая восстановлением планирования фразы и текста.
6.При динамической афазии основной задачей коррекционной работы является преодоление инертности в речевом высказывании (преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, восстановление грамматического структурирования: задания на восстановление порядка слов в деформированных предложениях, создание внешних программ высказывания, серии последовательных картинок, ведение диалогов по ключевым словам, пересказ текстов по вопросам и ключевым словам).
На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Больные постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе. Восстановление речи требует времени больше, чем улучшение общего состояния пациента.
В течение первых двух лет после инсульта или черепно-мозговой травмы желательно, чтобы больной регулярно занимался как в стационаре (1—2 мес), так и в поликлинике. Через каждые 2—3 месяца занятий делается небольшой перерыв (1—2 мес). Общая продолжительность логопедических занятий составляет 2—3 года.
Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне.