Допустим, Вы являетесь лечащим врачом пациента, у которого имеется первичная головная боль, к примеру, головная боль напряжения - ГБН (без уточнения ее типа). Пациент наблюдается у Вас в течение 5 лет, диагноз не вызывает сомнения, пациент получает необходимую терапию, хорошо ее переносит и выполняет Ваши предписания (рекомендации) по образу жизни и т.д. Но вот он приходи к Вам на прием (внеочередной визит) и предъявляет жалобы на увеличение интенсивности головной боли и ее продолжительности, без существенного изменения характера («рисунка», «паттерна») головной боли (усложним задачу – и без превышения интенсивности головной боли, которая допускается диагностическими критериями головной боли, имеющейся у пациента). Что Вы можете предполагать в этой ситуации?

Во-первых, Вы можете предполагать усиление интенсивности первичной головной боли (в нашем случае – это ГБН) - от легкой до умеренно выраженной, в силу так сказать «естественного» течения заболевания по законам «ее внутреннего развития» (которые скрыты для непосредственного анализа врачом и пациентом), или в силу «погрешностей» в образе жизни, профессиональной деятельности, изменения метеорологических факторов и др.; в этих случаях возможно применить выжидательно-наблюдательную тактику порекомендовав пациенту продолжить назначенную ему терапию с необходимой ее коррекцией и коррекцией образа жизни в течение 2-3 дней или более (в зависимости от клинической ситуации).

Во-вторых (если несмотря на проведенные мероприятия по коррекции терапии и образа жизни – «усиленная» интенсивность головной боль сохраняется), Вы можете предполагать наличие у пациента «второго заболевания» (первое – ГБН), которое:

или вызвало появление «новой» головной боли, имеющей похожие характеристики первично имеющейся у пациента головной боли (ГБН), вследствие чего (сложение вторичной и первичной головной боли) и сформировался феномен «суммированной (усиленной) головной боли»;

или «вторичное заболевание» не вызывает головную боль, а на его фоне, как патогенного фактора, способствующего декомпенсация любых патологических процессов в принципе (в том числе и первичной головной боли), и произошло усиление первичной головной боли.

Таким образом, когда первичная головная боль усиливается при наличии другой («второй») патологии, у Вас существует два варианта интерператции (объяснения) данной ситуации:

(2) или ухудшение (усиление головной боли) отражает начало новой по механизму вторичной головной боли.

(1) или ухудшение (усиление головной боли) представляет собой нарастание проявлений первичной головной бои;

Диагностировать вторичную головную боль у пациента с существующей первичной головной болью чрезвычайно сложно. Но Вы должны попытаться выявить «признаки» заболевания, которые бы соответствовали критериям вторичной головной боли. Этими критериями (согласно Международной классификации головной боли, 2-е издание, 2003 г.) являются:

(1) доказано наличие другого заболевания, способного вызывать головную боль;
(2) головная боль возникает в тесной временной связи с этим заболеванием и/или имеются другие доказательства их тесной связи (к примеру, если доказано, что заболевание может провоцировать приступы первичной боли);
(3) головная боль значительно облегчается или прекращается в течение ≤ 3 месяцев после успешного лечения или спонтанной ремиссии заболевания, вызвавшего эту головную боль (если заболевания не поддаются лечению или протекают без ремиссий, тогда п.3 может быть заменен на: «Другие причины головной боли исключены соответствующими методами исследования»).

Следовательно, Вы должны провести необходимое обследование пациента по выявлению возможно имеющегося у него «второго заболевания» (которое в принципе может вызывать головную боль):

(1) Если оно будет выявлено, тогда Вы должны далее проанализировать анамнез (историю) заболевания (головной боли) пациента в отношении возможной временно’й связи усиления головной боли и появления «второго заболевания». Совпадение этих параметров («наличие второго заболевания» + «его появление совпало с усилением головной боли») позволяет предполагать в качестве причины усиления головной боли – «второе заболевание» и разрешает применение двух кодировок (двух диагнозов) – «первичная головная боль» + «вторичная головная боль». Если назначенное лечение «второго заболевания» в дальнейшем вызывает (вызвало) уменьшение интенсивности первичной головной боли, тогда выставление двух диагнозов оправдано абсолютно и соответственно каждому диагнозу (каждой патологии) должно проводиться соответствующее лечение головной боли.

Если выявленное «второе заболевание» не излечимо (невозможно применить критерий п.3), но оно возникло в тесной временно'й связи c усилением интенсивности первичной головной боли, и при условии что «может вызывать боль похожую на первичную боль (имеющуюся у пациента) и исключено «другое второе заболевание» соответствующими адекватными методами исследования, тогда также осуществляется применение двух кодировок (двух диагнозов) – «первичная головная боль» + «вторичная головная боль».

(2) Если в ходе обследования не выявлено «второе заболевание» или оно выявлено, но не доказана временна'я связь появления «второго заболевания» и усиления первичной головной боли и/или нет положительного эффекта (уменьшение интенсивности головной боли или ее купирование) от назначенной терапии в отношении «второго заболевания», тогда усиленную первичную головную боль следует трактовать, как единственно существующую или существующую параллельно с «вторым заболеванием», но ее усиление (первичной головной боли) не вызвано вторым заболеванием, в соответствии с чем выставляется единственный диагноз «первичная головная боль» и лечение головной боли проводится только в соответствии с имеющейся первичной головной боль (без учета «второго заболевания»).