Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Инфекционный эндокардит является чрезвычайно тяжелым заболеванием с летальностью, достигающей при консервативном лечении 80% (общая летальность составляет 20-25%), в доантибиотическую эру она составляла 100%. Присоединение неврологических осложнений значительно увеличивает летальность. Частота неврологических осложнений заболевания остается в последние три десятилетия на уровне 20-40%.Ни одно заболевание сердца не может сравниться с инфекционным эндокардитом по частоте, разнообразию и тяжести неврологических осложнений. Не случайно, что более ста лет назад Ослер описал инфекционный эндокардит как триаду, состоящую из:
•лихорадки
•сердечного шума
•гемиплегии
Основными этиопатогенетическими факторами при инфекционном эндокардите являются:
•травма эндокарда
•бактериемия
•ослабление резистентности организма
Сейчас чаще развивается первичный инфекционный эндокардит, то есть поражение условно неизмененных клапанов сердца. Наиболее частыми инфециоными возбудителями остаются стрептококки и стафилококки, однако, частота стрептококковой этиологии снижается, а стафилококковой - растет, кроме того, в последние годы продолжает расти доля энтерококка, а также грамотрицательной флоры, микоплазм, вирусов, грибов, риккетсий, вероятно, вследствие иммуносупрессии, изменения клапанного субстрата и использования антимикробных средств. Неврологические осложнения у больных инфекционным эндокардитом чаще развиваются при поражении золотистым стафилококком.
Характерный патологический признак инфекционного эндокардита - наличие вегетаций на створках клапанов.
Вегетации состоят из аморфного фибрина и тромбоцитов вместе с возбудителями и лейкоцитами, являясь, таким образом, инфицированными белыми фибрин-тромбоцитарными тромбами. Возбудители локализуются глубоко внутри вегетации и надежно защищены от антибактериальных факторов крови.
Для обнаружения вегетаций используют эхокардиографию. Трансэзофагеальная эхокардиография имееи приемущество перед трансторакальным исследованием - чувствительность достигает 75-95%, специфичность - 85-98%.
Вегетации возможно дифференцировать:
•по размеру - от очень мелких до массивных (24 мм)
•по форме - шаровидные, булавовидные, лентовидные, дольчатые
•по характеру прикрепления к клапану - на узком основании, на широком основании
•по подвижности - флотирующие, фиксированные
•по структуре - рыхлые, организованные (одна из самых важных характеристика, поскольку она отражает активность инфекционного процесса в сердце и эмбологенный потенциал вегетаций)
Шестидесятиминутный транскраниальный допплеровский мониторинг кровотока по средней мозговой артерии позволяет детектировать микроэмболические сигналы у больных инфекционным эндокардитом. Появление микроэмболических сигналов связано с пассажем мелких фрагментов рыхлых клапанный вегетаций, а также агрегатов тромбоцитов, образующихся в турбулентном потоке вблизи пораженного клапана.
Неврологические осложнения наиболее часто возникают до начала антибактериальной терапии и в первую неделю ее проведения. В подавляющем большинстве случаев церебральная эмболия развивается в течение первого месяца от момента появления симптомов эндокардита. В этот период вегетации являются рыхлыми и могут легко фрагментироваться, вызывая эмболизацию. Затем в процессе адекватной антибактериальной терапии происходит уплотнение вегетаций. По данным эхокардиографии, выполненной в динамике, вегетации становятся плотными и прочными, они организуются, покрываются эндотелием и уже реже вызывают эмболии.
Неврологические осложнения инфекционного эндокардита связаны с количеством, размером, локализацией и инфицированностью эмболов.
У пациентов с инфекционным эндокардитом может быть:
•инфаркт головного мозга
•интрацеребральная и субарахноидальная геморрагия
•микотическая аневризма
•энцефалопатия
•внутримозговой абсцесс
•менингит
•менингоэнцефалит
Ишемический инсульт является наиболее частой неврологической манифестацией инфекционного эндокардита (17-26%). Наиболее часто поражается бассейн левой средней мозговой артерии.
Нейровизуализация демонстрирует в большинстве случаев множественные ишемические очаги, из которых:
•примерно половина - корковые, локализующиеся в бассейнах концевых ветвей мозговых артерий
•другая половина представляет собой лакунарные очаги, располагающиеся в глубине полушарий мозга на границе серого и белого вещества
При небольших размерах очагов течение инсульта является достаточно доброкачественным.
МРТ является более информативным методом исследования, чем КТ, в выявлении очагового поражения головного мозга у больных инфекционным эндокардитом.
Церебральная геморрагия (5-9% пациентов с инфекционным эндокардитом) чаще развивается при поражении Staphylococcus aureus, и происходит вследствие трех отдельных патофизиологических механизмов:
I.церебральная септическая эмболия с последующим эрозивным артериитом (является причиной и ранней геморрагии)
II.образования микотических аневризм с их последующим разрывом
III.геморрагическая трансформация ишемического инфаркта
Септический артериит развивается как правило в течение 1 дня после эмболии. Сосудистая деструкция возникает вследствие проникновения микроорганизмов из просвета сосуда в пространства Вирхова-Робена через vasa vasorum окклюзированного сосудистого сегмента. Микроорганизмы затем проникают в адвентицию сосуда, разрушая более медиальные слои до тех пор, пока не достигнут внутренней эластической пластинки.
Микотические аневризмы по данным литературы развиваются у 5%-12% пациентов с эндокардитом. Примерно половина микотических аневризм разрывается с развитием интрацеребральной геморрагии или субарахноидального кровоизлияния. Иногда разрыв аневризм происходит спустя месяцы после излечения эндокардита. Летальность при разрыве достигает 80%. У 30% больных при антибиотикотерапии аневризмы подвергаются обратному развитию, а также менее вероятен разрыв аневризмы.
Острая энцефалопатия - второе по частоте неврологическое осложнение эндокардита (около 20% пациентов с инфекционным эндокардитом).
Патофизиологическими механизмами являются:
•мультифокальная септическая микроэмболия с последующим образованием микроинфарктов и микроабсцессов
•изменения интракраниальных артерий (периваскулярная пролиферация)
•мозговая дисциркуляция
•интоксикация
Внутримозговой абсцесс. Аутопсические исследования пациентов с неврологическими осложнениями эндокардита показывают микроабсцессы - у 26%, большие абсцессы головного мозга редки - менее чем в 1% случаев при эндокардите.
Менингит и менингоэнцефалит (у 4% пациентов с инфекционным эндокардитом), являются, как правило, дебютом заболевания, и поражение клапанов сердца выявляется уже после постановки неврологического диагноза.
Инфекционный эндокардит до сегодняшнего дня остается одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний, несмотря на хорошо известные клинические и лабораторные признаки. Особенно затруднена постановка правильного диагноза в случае дебюта заболевания неврологическими осложнениями.
Примерно у 10% больных инфекционный эндокардит дебютирует развитием неврологических осложнений в виде ишемического, геморрагического инсультов или субарахноидального кровоизлияния.
Отличительные особенности течения неврологической патологии, которые позволяют заподозрить инфекционный эндокардит в качестве причинного фактора:
•начало развития неврологической симптоматики является острым, с захватом нескольких бассейнов кровоснабжения головного мозга; очаговые симптомы поражения нервной системы часто не достигают выраженной степени; более часто, чем при инсультах иного генеза, встречается общемозговая симптоматика (головная боль, оглушение и др.)
•при нейровизуализации выявляются множественные инфаркты мозга
•часто наблюдается повышение температуры тела еще до развития симптомов поражения нервной системы
•при лабораторных исследованиях выявляется: снижение уровня гемоглобина, снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
•при УЗИ часто обнаруживается увеличение селезенки
•при эхокардиографии выявляются клапанные вегетации
Основой лечения инфекционного эндокардита, в том числе с неврологическими осложнениями, лежит хирургическое вмешательство на открытом сердце с санацией внутрикардиального очага инфекции и восстановлением внутрисердечной гемодинамики в комбинации с массивной противомикробной терапией.
Ранняя операция на сердце не только не увеличивает летальность, но позволяет предотвратить повторную эмболизацию. Некоторые авторы предлагают выполнять операцию на сердце в возможно более ранние сроки. При наличии противопоказаний (церебральная геморрагия, отек головного мозга) целесообразно отсрочить хирургическое вмешательство на 6 недель.
Ранняя противомикробная терапия является основным консервативным методом лечения и профилактики осложнений инфекционного эндокардита, в том числе - неврологических. Эмпирическая антибактериальная терапия у больного с неврологическими симптомами и подозрением на инфекционный эндокардит должна начинаться немедленно после взятия посевов крови.
Антикоагулянтная терапия не рекомендуется пациентам с инфекционным эндокардитом нативных клапанов сердца. Это объясняется высоким риском церебральной геморрагии, в том числе, геморрагической трансформации ишемического инфаркта, низкими показателями свертывания крови, а также высокой эффективностью антибактериальной терапии в отношении предотвращения эмболии. В то же время пациенты с эндокардитом искусственных клапанов сердца, как правило, получают антикоагулянты, и антикоагулянтная терапия у них продолжается даже при развитии церебральной эмболии, если инсульт негеморрагический и очаг инфаркта имеет небольшие размеры.
По всей вероятности ведущую роль в тромбоэмболическом процессе при инфекционном эндокардите играет активация тромбоцитов, что и объясняет особенности клинической картины, результатов нейровизуализирующих исследований и результатов детекции микроэмболических сигналов. В связи с этим возможной перспективой является использование антитромбоцитарных препаратов.
Одиночные микотические аневризмы подвергаются хирургическому лечению. Для обнаружения микотической аневризмы необходимо выполнять церебральную ангиографию у всех больных инфекционным эндокардитом с признаками церебральной или системной эмболии.
Реабилитация пациентов с неврологическими осложнениями инфекционного эндокардита, особенно у лиц, подвергшихся кардиохирургическому вмешательству, является длительным и трудоемким процессом, и имеет ряд особенностей:
•Сроки восстановительного лечения таких пациентов значительно превышают таковые у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровобращения иного генеза.
•При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать функциональное состояние кардиореспираторной системы. Ряд мероприятий нейрореабилитации противопоказан (например, при наличии ИКС - электростимуляция).
•Механотерапия проводится с обязательным выполнением кардиореспираторного мониторинга.
•Реабилитационные мероприятия должны сочетаться с противорецидивной терапией (санация очагов инфекции, антибактериальная, анитромботическая терапия).