Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нейроонкология
Любое новообразование, развившееся в замкнутой полости черепа или позвоночного канала, приводит к серьезным нарушениям функций нервной системы. Компрессионное воздействие опухоли на те или иные центры мозга, повышение внутричерепного давления, связанное с пролиферативным процессом, непосредственно угрожают жизни человека, в с вязи с чем своевременное лечение доброкачественных новообразований чрезвычайно важно (доброкачественные опухоли нервной системы встречаются в 45-50% случаев).Для злокачественных опухолей нервной системы характерно большое гистологическое разнообразие, что связано с неоднородностью строения исходной ткани. Причем особенности гистогенеза определяют как вариантность различных опухолей, так и степень их злокачественности. В связи с этим классификация, принятая в нейроонкологии, значительно отличается от общеонкологической и характеризуется наличием большого числа промежуточных вариантов. Это затрудняет коммуникацию между специалистами и влияет на правильность оценки эпидемиологических данных. В связи с этим планируется создание единой международной классификации.
Самыми распространенными считаются менингиомы и глиомы.
Менингиомы – это опухоли, развившиеся из оболочек головного и спинного мозга. Чаще всего они имеют доброкачественный характер роста, но существуют и атипические (анапластические) менингиомы, имеющие признаки как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. Среди опухолей этого генеза самыми опасными являются менингеальные саркомы.
Также достаточно широко распространены невриномы, развивающиеся из корешков спинномозговых и черепно-мозговых нервов. Характер роста такой опухоли зависит от ее происхождения:
•невриномы, развивающиеся из шванновских клеток, как правило, доброкачественные, но участие в их развитии соединительнотканных элементов характеризуется атипией различной степени.
•наиболее злокачественным вариантом подобной опухоли является фибросаркома.
Злокачественные процессы в ЦНС чаще всего развиваются в опорных тканях – олигодендроглии и астроглии. Особенностью этих новообразований является инфильтративный рост, что обусловливает возникновение существенных трудностей при их удалении.
Глиобластомы – наиболее опасный вариант злокачественной опухоли глиального происхождения и наиболее часто встречающаяся форма нейроонкопатологии у взрослых.
У детей наиболее доброкачественной и часто встречающейся опухолью является медуллобластома.
Долгое время диагностика опухолей основывалась на оценке клинических проявлений и неврологических признаков очагового поражения тех или иных участков нервной системы.
Огромную роль в повышении распознаваемости опухолей ЦНС сыграло появление нейровизуализирующих методов исследования. К ним относятся:
•рентгенография
•ангиография
•компьютерная
•магнитно-резонансная
•фотонная томография
•позитронно-эмиссионная томография
Правильно подобрав комплекс исследований, в настоящее время удается диагностировать практически любую опухоль головного и спинного мозга.
Основные сложности диагностики связаны с отсутствием неврологической симптоматики на ранних этапах развития патологии. В таком случае перспективны нейроиммунологические методы.
Основополагающий принцип нейрохирургии (как таковой связан с особенностями организации нервной системы) - минимизация воздействий, связанных с тем или иным оперативным вмешательством. Удаление пораженной ткани должно сопровождаться минимальным повреждением соответствующих смежных мозговых структур, артериальных сосудов и венозных коллекторов, что особенно актуально в нейроонкологии. В противном случае хирургическая операция может вызвать серьезные нарушения, приводящие к недопустимому ухудшению качества жизни пациента.
Соблюдение этого принципа возможно благодаря развитию микронейрохирургии, предполагающей использование операционных микроскопов с большой разрешающей способностью и глубиной фокусного расстояния.
Предпосылкой для проведения малоинвазивных вмешательств является точное знание локализации опухолевого очага, обеспеченное с помощью нейронавигационных систем. Располагая всей диагностической информацией, такие электронные системы осуществляют контроль над точностью хирургического воздействия. Малоинвазивные стереотаксические операции проводятся при отображении в трехмерном пространстве здоровых и пораженных участков мозга. Навигационные системы позволяют с максимальной точностью определить локализацию опухоли и наилучший путь проникновения. В данном случае степень погрешности минимальна, поскольку на дисплеях в реальном времени отображаются все манипуляции хирурга, планируется путь продвижения к зоне опухоли, а также объем ее удаления. В результате минимизируется негативное воздействие на прилежащие здоровые ткани мозга, значительно сокращается время операции и улучшается прогноз.
Особенности хирургического вмешательства определяются:
•происхождением
•размерами
•степенью злокачественности конкретной опухоли
•зависят от ее локализации
Так, при расположении опухолевого очага в основании черепа, в области ствола мозга или гипофиза возможно проведение малоинвазивного транссфеноидального оперативного вмешательства, при котором проникновение к пораженным отделам мозга осуществляется через придаточные пазухи носа. Чаще всего такие операции проводятся при аденомах гипофиза. Специфика и сложность лечения пациентов с новообразованиями гипофиза состоит в серьезном воздействии опухолевого процесса на эндокринную систему организма. Лечение таких больных, помимо удаления самой опухоли, включает комплекс мероприятий, направленных на устранение эндокринных нарушений.
Радиохирургия является одним из приоритетных направлений в современной нейроонкологии. Применение лучевых установок позволяет проводить лечение опухолевых образований без какого-либо оперативного вмешательства. Первая в истории радиохирургическая установка, названная «гамма-нож», была разработана шведским нейрохирургом Ларсом Лекселем в 1950 г. Это устройство представляет собой полусферический шлем, в который сквозь 201 направляющее отверстие подается радиоактивное излучение от изотопа кобальта-60. Планирующее устройство аппарата обеспечивает фокусировку g-лучей в очаге поражения и предотвращает попадание окружающих тканей в зону радиохирургического воздействия. Это возможно благодаря трехмерному отображению зоны патологического процесса.
Лечение гамма-ножом относительно безопасно, не требует дальнейшего хирургического вмешательства и длительной госпитализации. Недостатком таких установок являются ограничения, касающиеся объема опухоли и их локализации. Так, гамма-нож позволяет воздействовать исключительно на головной мозг; опухоли, объем которых превышает 3 см, лечению этим методом не подлежат.
Современные лучевые установки имеют сходный принцип действия, включающий определение в трехмерном пространстве опухолевого очага и путей прохождения излучения, но лучевая энергия создается путем трансформации электрической энергии в линейном ускорителе. Пучки электронов фокусируются в зоне поражения, вызывая разрушение опухолевых клеток, при этом окружающие ткани защищены коллиматорами.
Линейные ускорители позволяют удалять новообразования различной локализации – мишенью воздействия могут быть опухоли головного и спинного мозга, а также различных внутренних органов.
В случае развития метастазов появилась возможность одновременного последовательного облучения различных зон мозга и даже первичного очага опухолевого процесса.
Помимо радиохирургического вмешательства, линейные ускорители приспособлены для проведения лучевой терапии с большой точностью воздействия.
Проблема лечения злокачественных опухолей нервной системы является общебиологической и не может быть решена только хирургическим путем, ведь само по себе оперативное вмешательство обеспечивает лишь продление жизни пациента. В каждом конкретном случае необходим комплексный подход с учетом всех особенностей течения болезни. Например, оперативное вмешательство дополняется облучением, иммуно- и химиотерапией.
Во многих случаях требуется заместительная терапия гормонами. Помимо аденом гипофиза, влияющих на эндокринную систему, гормонозависимый характер имеет ряд других опухолей ЦНС.
Кроме того, в комплексную терапию отдельных видов опухолей обязательно входит противовирусное лечение. Вирус-ассоциированные опухоли имеют преимущественно злокачественный характер и глиальное происхождение. Известно, что около 20% глиобластом сопровождаются вирусной контаминацией. Таким образом, различные методы лечения эффективно дополняют друг друга.