Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте.Распространенность его по данным эпидемиологических исследований составляет 1,9-3,6%. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин.
Этиологические факторы
Существует несколько этиологических теорий возникновения панического расстройства (ПР).
•Катехоламиновая основана на обнаружении связи тревожных состояний с повышением уровня катехоламинов (в особенности адреналина) в моче, причем центральное высвобождение этих веществ предшествует периферическому выбросу надпочечниками. Большое значение при этом придается нарушению функции т.н. «синего пятна». Последнее представляет собой небольшое ядро в мозгу ствола мозга, содержит приблизительно 50% всех норадренергических нейронов ЦНС. Стимуляция «синего пятна» приводит к симпатическому возбуждению и выбросу катехоламинов, что и приводит к симптоматическим проявлениям ПР.
•Другая теория связана с т.н. бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм ГАМК; ГАМК является основным нейротрансмиттером мозга, она открывает йонные канальцы мембраны нервных клеток, снижая возбудимость последних и уменьшая тревогу. Полагают, что у больных ПР выделяются метаболиты, блокирующие данные рецепторы, что приводит к появлению тревоги.
•В связи с эффектом серотонинергических антидепрессантов при ПР возникло предположение о роли повышенного выброса серотонина в появлении ПР.
•Предполагается также, что у больных с ПР хеморецепторы вентромедулярного центра головного мозга повышенно чувствительны и они неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата; отсюда - сниженная переносимость физических нагрузок у этих больных.
•ПР также сопровождается повышенной чувствительностью в септо-гиппокампальной области мозга, где производится регистрация и сопоставление афферентной информации, поступающей из окружающего, собственного тела и памяти. В исследованиях с применением позитронно-эмисионной томографии у больных с ПР отмечена ассиметрия кровотока в правой и левой парагиппокампальных извилинах.
•Кроме того, ПР имеет серьезную генетическую основу: обнаружены свидетельства прямой передачи заболевания из поколения в поколение (заболеванием страдает 15-17% родственников больных ПР 1 степени), а также большой конкордантности у однояйцовых близнецов (80-90%).
•Психоаналитически возникающие при ПР фобии трактуются как страх появления панического приступа в специфической и, с точки зрения больного, безвыходной ситуации. Существенную роль в психоаналитической теории придается паническим реакциям детей на расставание с родителями.
•Поведенческие теории исходят из того, что тревожные состояния (в т.ч. и ПР) вызываются и определяются внешними причинами. Основное значение при этом придается зафиксировавшейся когнитивной ошибке - предположении о том, что вегетативные ощущения являются предвестником смерти от соматической патологии.
Клинические проявления
Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.
Термин "паническая атака" имеет мировое признание и введен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра.
Анализ врачом любого пароксизмального феномена включает:
•анализ симптомов, составляющих пароксизм
•выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов послеприступного периода
•оценка длительности пароксизма
•анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм
•анализ представленности патологического феномена в цикле сон-бодрствование.
Диагностические критерии панической атаки:
1.пароксизмальный страх (часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели)
2.или тревога
3.и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов:
•пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс
•потливость
•озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи
•ощущение нехватки воздуха, одышка
•боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки
•тошнота или абдоминальный дискомфорт
•ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние
•ощущение дереализации, деперсонализации
•страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
•страх смерти
•ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях
•ощущение прохлождения по телу волн жара или холода
Выраженность основного критерия панической атаки - пароксизмальной тревоги (страха) может варьировать в широких пределах: от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. Если на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о "нестраховой" ПА или о " панике без паники".
Вместе с тем, стойкий фобический компонент формируется далеко не у каждого больного с паническим расстройством и, наоборот, встречаются больные, у которых наблюдается агорафобия без панических приступов.
В связи с этим в качестве относительно самостоятельных подтипов в МКБ-10 и DSM-4 выделяют:
•паническое расстройство с агорафобией
•паническое расстройство без агорафобии
•агорафобию без панического расстройства
Выделяются три «подтипа» течения панического расстройства:
•при первом варианте расстройства представлены только паническими приступами (ПП), клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер, по минованию острого периода и редукции ПП происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств
•при втором варианте к ПП быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений; быстро формируется фобофобия и избегающее поведении; по мере обратного развития ПП редукция других психопатологических расстройств не происходит; агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от ПП характер; основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения ПП (щадящий образ жизни)
•третий вариант течения панического расстройства (ПР) характеризуется возникновением на фоне ПП ипохондрических фобий; по миновании развернутых ПП на первый план выдвигаются кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет; отмечается постоянная интроспекция и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма; в то же время агорафобии и избегающего поведения не отмечается
Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике:
•эмоциональные проявления приступа могут существенно отличаться от типичной ситуации
•в приступе больной может не испытывать эмоций страха, тревоги (неслучайно такие панические атаки называют “паника без паники”)
•некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии
•в ряде случаев отмечается ощущение тоски, подавленности, безысходности
•сообщается о беспричинном плаче в момент приступа
Именно эти эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.
Наличие в атаке не менее 4 симптомов из списка не является абсолютно жестким критерием. Как правило, у пациентов наряду с "развернутыми" атаками наблюдаются частые приступы, ограничивающиеся 2-3 симптомами ("малые" ПА).
Помимо представленных в списке симптомов в атаку могут включаться другие, чаще всего конверсионные (функционально-неврологические):
•ощущение кома в горле
•нарушение походки
•нарушение зрения
•нарушение слуха
•судороги в руках
•судороги в ногах
•псевдопарезы и т.д.
NB!!! Наличие свыше 5-6 (не менее 4–5) атипичных (непаникоассоциированных, функционально-неврологических) симптомов в атаке ставит диагноз ПА под сомнение (велика вероятность, что речь идет не о панической атаке, а о психогенном или истерическом припадке)
Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для панической атаки не характерен продромальный период (аура).
Паникоассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут.
Вегетативные симптомы составляют 2/3 клинической картины приступа и касаются различных систем организма это:
•дыхательные нарушения
•кардиальные реации
•сосудистые (центральные и периферические) реакции
•изменения терморегуляции, потоотделения
•нарушения желудочно-кишечных и вестибулярных функций
При объективном исследовании в момент приступа, как правило, обнаруживают
•подъемы артериального давления (иногда до высоких цифр и чаще в первых приступах)
•выраженную тахикардию
•увеличение количества экстрасистол
•одышку
•возможны подъемы температуры до фебрильных цифр
•полиурия и др.
Все эти симптомы, возникая внезапно и “беспричинно”, способствуют появлению и фиксации другой группы симптомов – эмоционально-аффективных расстройств, спектр которых необычайно широк.
Так, чувство беспричинного страха, доходящего до степени паники, обычно возникает в первом приступе, а затем в менее выраженной степени повторяется и в последующих. Иногда паника первого приступа в последующем трансформируется в конкретные страхи – страх инфаркта миокарда, инсульта, утраты сознания, падения, сумасшествия и т. д. У некоторых пациентов интенсивность страха (даже в первых приступах) может быть минимальна, тем не менее при тщательном расспросе они сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, ощущении будто “что-то взорвется внутри”.
У большой категории пациентов с паническими расстройствами, которые обращаются к врачам общей практики, структура приступа не ограничивается описанными выше вегетативными и эмоциональными симптомами. В этих случаях нередко обнаруживаются симптомы, не включенные в критерии панических атак и панических расстройств. Среди подобных симптомов можно условно выделить 2 группы:
•болевые симптомы - представлены локальными или диффузными болями (головные боли, боли в области сердца, живота, спины), боли могут возникать остро в момент приступа или беспокоить больного постоянно (хронический болевой синдром), усиливаясь и обрастая симптомами панической атаки; болевые синдромы различной локализации являются основанием для еще большего усиления беспокойства и, нередко, ятрогенного усугубления болезни в связи с ошибочной диагностикой тяжелого заболевания (каждый четвертый больной молодого возраста, доставленный в отделение неотложной помощи с болями в области сердца страдает паническими расстройствами)
•функционально-неврологические расстройства - ранее обозначали как истерические, их перечень представлен: 1)ощущение “кома в гоpле”; 2) ощущение слабости в pуке или ноге; 3) наpушение зpения или слуха; 4) наpушение походки; 5) наpушение pечи или голоса; 6) утpата сознания; 7) ощущение, что тело выгибается; 8) судоpоги в pуках или ногах
Рассмотрим более полную характеристику и класификацию панических проявлений.
Клиническая картина панических проявлений (ПП) может существенно различаться, в связи с этим выделяют разновидности ПП.
По представленности симптомов:
•большие (развернутые) ПП - 4 симптома и более,возникают реже, чем малые (1 раз/месяц- неделя)
•малые (симптоматически бедные)ПП - менее 4-х симптомов,могут возникать до нескольких раз в сутки
По выраженности тех или иных составляющих
•«вегетативные» (типичные) - с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий
•«гипервентиляционные» - с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом
•«фобические» - фобии преобладают в структуре ПП над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов
•«конверсионные» - доминирует истеро-конверсионная симптоматика, нередко с сенестопатическими расстройствами, характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги
•«сенестопатические» - с высокой представленностью сенестопатий
•«аффективные» - с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами
•«деперсонализационно-дереализационные» - «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (т.н. «невротическая» или «истерическая» деперсонализация). Следует, однако, отметить, что, по мнению отечественных психиатров, массивные дереализационные и деперсонализационные феномены в структуре ПП, а также страх сойти с ума, потерять свое «Я» (лиссофобия, маниофобия), относящиеся к т.н. «острой деперсонализации», по своим характеристикам приближаются к симптомам в большей степени свойственным «большой психиатрии», чем неврозам. Они являются подозрительными в плане возможной диагностики эндогенной депрессии или процесса
Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов отчитывается об ощущении "облегчения" после завершения приступа.
NB!!! Наличие постприступной спутанности и постприступного сна делает диагноз панической атаки сомнительным.
Длительность атаки важный диагностический критерий.
NB!!! Кратковременность пароксизма свидетельствует против диагноза ПА.
Длительность ПА исчисляется минутами (в среднем 15-30 минут). Некоторые пациенты отчитываются о более длительных приступах. Существует прямая зависимость между представленностью атипичных симптомов в приступе и его длительностью.
Оценка провоцирующих атаку факторов также может помочь в диагностике. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными атаками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально "угрожаемых" ситуациях. Такими ситуациями могут быть:
•пользование транспортом
•пребывание в толпе
•пребывание в замкнутом пространстве
•необходимость покинуть собственное жилище и т.д.
ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в дневное или вечернее время). Однако у некоторых больных, помимо дневных атак, наблюдаются и ночные, возникающие из сна. Крайне редко пациенты имеют только ПА сна.
Панические атаки не являются нозологически специфичным феноменом. Однократно возникшая ПА вообще не может рассматриваться с позиции болезни. Существует представление, что большинство людей при определенных обстоятельствах переживают этот драматический феномен хотя бы один раз в своей жизни. В этом случае панические атаки представляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс.
ПА могут встречаться при:
•соматических заболеваниях
•психических заболеваниях (особенно при депрессивных расстройствах) - см.: статья в разделе "психиатрия" медицинского портала DoctorSPB.ru - "Паническое расстройство в структуре различных психических заболеваний"
Чаще врачи сталкиваются с феноменом ПА в рамках панического расстройства.
Диагностические критерии МКБ-10 для панического расстройства:
•Повторное возникновение панических атак
•Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
a)постоянной озабоченностью по поводу повторения атак
b)беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология)
c)значительными изменениями поведения, связанными с атаками
•Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца и т.д.)
Паническое расстройство имеет особый стереотип становления и развития симптоматики:
•первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги "ожидания" приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак
•повторение атак в сходных ситуациях способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций; тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином "агорафобия"
•нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента, из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве.
Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой терапевтической тактики.
По мере развития панического расстройства заболевание может осложниться:
1. появлением симптомов депрессии (хотя у трети пациентов отчетливая депрессивная симптоматика выявляется до манифестации ПА, частота осложнений депрессией (коморбидность) прогрессивно нарастает с давностью заболевания ПР.
2. у четверти больных панические атаки со временем трансформируются в психогенные или истерические припадки, которые, как правило, сопровождаются и другими клиническими проявлениями истерии в соматической или неврологической сферах.
При сочетании ПР и депрессии оба расстройства проявляются в более тяжелой форме.
Паническое растройство характеризуется высокой частотой коморбидных состояний (они отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии).
Коморбидные состояния панических расстройств:
•агорафобия
•депрессия
•генерализованная тревога
•социальная фобия
•алкоголизм
•злоупотребление лекарствами
•личностные расстройства
Если суммировать критерии, необходимые для диагностики панических атак, то они включают:
•уточнение полисистемности вегетативных расстройств
•определение пароксизмальности в течении болезни
•выявление эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений
Способствуют хронизации панического расстройства и осложняют прогноз:
•катастрофическая оцена пациентом своего состояния и его исхода (инфаркт миокарда, удушье, "мозговая" катастрофа и т.д
•при подкреплении медицинскими работниками катастрофической оценки ПА пациентом
•госпитализация такого пациента по "скорой" подкрепляет его катастрофическую оценку атаки и убеждает в "серьезности" его заболевания
•трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания.
•неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни
•хронизации ПР способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия
Несмотря на очевидность патологии:
•тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами.
•меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение
•меньше 30% пациентов получают адекватную терапию.
Дифференциальная диагностика
При проведении дифференциальной диагностики прежде всего необходимо исключить следующие заболевания:
•эндокринные (повышенная или пониженная функция щитовидной железы, гипогликемия у больных сахарным диабетом, патология надпочечников)
•сердца (стенокардия, аритмия, пролапс митрального клапана)
•органов дыхания, сопровождающиеся гипервентиляцией (бронхиальная астма и хронический бронхит)
•неврологические (гипоталамический синдром, эпилепсия)
•артериальную гипертензию (АГ)
•абстинентный синдром, злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами
Эндокринные нарушения
Симптомы, напоминающие ПА, нередко возникают у больных с патологией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), в связи с чем необходимо исследование тиреоидной функции (содержание в плазме крови трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ). Вегетативные кризы симпатоадреналового типа наблюдаются у 40% больных феохромоцитомой. При подозрении на феохромоцитому необходимо провести исследование катехоламинов в моче и компьютерную томографию надпочечников. Исключение феохромоцитомы важно, так как при ее наличии не показано назначение трициклических антидепрессантов, которые применяются при лечении ПА. Это связано с подавлением обратного захвата и метаболизма катехоламинов.
Артериальная гипертензия
Дифференциальная диагностика гипертонического криза и вегетативного пароксизма заключается в наличии АГ до начала первой ПА, повышении артериального давления при всех приступах, появлении в ВК очаговой и/или общемозговой симптоматики. При офтальмоскопическом исследовании выявляется гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка. Выявление АГ важно для определения тактики лечения, сочетающего гипотензивную и антипароксизмальную терапию. Кроме того, частые ВК способствуют прогрессированию АГ в связи с перенапряжением эрготропных механизмов.
Кардиальные аритмии
Дифференциальный диагноз прежде всего проводится с пароксизмальными тахикардиями, для которых характерно внезапное начало, провокация физическими факторами, интенсивность тахикардии, эффективность антиаритмических средств. ЭКГ-мониторинг в данном случае позволяет объективизировать специфические для аритмии феномены.
Пролапс митрального клапана
Наличие пролапса митрального клапана не отрицает наличия вегетативной дисфункции и ПА. Наоборот, эти состояния сочетаются в 50-65% случаев. Тем не менее при подозрении на пролапс митрального клапана необходимо проведение дополнительных методов исследования (фонокардиография (ФКГ), ЭКГ, ЭхоКГ, уровень тиреоидных гормонов) для исключения тиреотоксикоза, часто сочетающегося с пролапсом митрального клапана.
Поскольку ПА – пароксизмальное проявление, возникает необходимость дифференциальной диагностики с другими пароксизмальными состояниями, прежде всего эпилептическими пароксизмами. При ПА отсутствует аура (продромальный период), для них не характерны послеприступная спутанность и сон. Сомнительным также является диагноз ПА при наличии 5 и более функционально-неврологических симптомов.