Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Лечение панического расстройства
Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции в приступе панической атаки (ПА) и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения ПР является психофармакологическое.Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники.
Практика применения при ПР классических бензодиазепинов (диазепам. хлордиазепоксид. фенозепам), реже антидепрессантов (амитриптилин) и малых нейролептиков (эглонил, сонапакс. терален) либо комбинации этих групп препаратов не приводит к стойкому и выраженному эффекту. Однако было бы некорректно связывать тяжесть и хронизацию панического расстройства только с диагностическими и терапевтическими ошибками, поскольку паническое расстройство имеет тенденцию к хронизации даже несмотря на адекватное лечение. Тем не менее крайне важно своевременно и правильно диагностировать ПР и применять как можно более адекватную терапию.
Выделяют несколько стратегий в лечении панического растройства:
•первая - купирование самой панической атаки
•вторая - предупреждение (контроль) панической атаки и коморбидных панике синдромов (агорафобии, депрессии и т. д.)
Многие пацииенты эмпирическим путем находят набор препаратов, способных купировать приступ. В этот "джентльменский" набор, как правило, входят бетта-адрено-блокаторы, корвалол, валокордин, седативные препараты. Пациенты постоянно носят лекарства при себе, отсутствие лекарств вызывает выраженную тревогу и служит провокатором приступа.
Для купирования панической атаки используются:
•медикаментозные средства
•психофизиологические приемы
Медикаментозное купирование: наиболее эффективными препаратами являются бензодиазепины, из них более предпочтительны препараты быстрого действия: диазепам, лоразепам. Используются среднетерапевтические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15–30) после введения лекарства.
К психофизиологическим приемам купирования пароксизма относятся:
•обучение релаксации
•переход на диафрагмальное дыхание
•«дыхание в мешок»
Идеальное лекарство для контроля панической атаки должно отвечать следующим требованиям:
•высокая антипаническая эффективность
•влияние на коморбидные симптомы
•благоприятный профиль переносимости
•возможность сочетания с другими лекарствами
•возможность использования в качестве поддерживающей терапии
Используемые в настоящее время препараты, обладающие доказанной (в плацебо-контролируемых исследованиях) антипанической эффективностью, не отвечают в полной мере свойствам идеального медикамента.
Эффективные лекарственные препараты в лечении панической атаки следующие:
Трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия, например:
•имипрамин (мелипрамин)
•кломипрамин (анафранил)
•амитриптилин (триптизол)
•миансерин (леривон)
•мапротилин (людиомил)
Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), например:
•клоназепам (антелепсин, ривотрил)
•алпрозалам (ксанакс)
Антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), например:
•пароксетин (паксил)
•флувоксамин (феварин)
•сертралин (золофт)
•флуоксетин (прозак)
•цитолапрам (ципрамил)
•тианептин (коаксил)
Последний является препаратом с особым механизмом действия (индуктор обратного захвата серотонина), оказывает нейромодуляторный эффект.
1. Трициклические антидепрессанты (ТАД) - первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен полноценный антипанический эффект. Эффективность ТАД на 25% превышает плацебо-эффект и составляет около 70%.
Наиболее важным эффектом ТАД является их влияние на такие серьезные клинические компоненты ПР, как тревога ожидания, депрессивные симптомы. агорафобия.
Лечение ТАД начинают с малых доз (12,5–25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5–25 мг в течение 3–5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150–200 мг/сут, реже достигает 300 мг.
Крайне негативное свойство ТАД - отставленность во времени их антипанической эффективности. Первое улучшение обычно наступает спустя 2-3 недели от начала лечения, а полный терапевтический ответ может проявиться спустя 8-10 недель. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение заболевания (нарастает частота ПА, интенсивность вторичных психопатологических симптомов). Чаще всего ухудшение состояния в первые недели лечения возникает при использовании антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин и др.).
Задержка во времени улучшения крайне неприятна для пациентов, ищущих непосредственного облегчения своему страданию. Неоправданные ожидания могут повлечь отказ пациента от применения ТАД. В этот ответственный период лечения пациент особенно нуждается в психологической поддержке врача, а иногда и в применении препаратов-корректоров. Такими корректорами могут быть препараты бензодиазепинового ряда.
Главная задача врача - не допустить отказ от применения ТАД на начальном этапе лечения. Отставленность антипанической эффективности - один из наиболее сильных аргументов против использования ТАД.
Спектр побочных эффектов ТАД включает сухость во рту, увеличение веса, кожную сыпь, запоры, а главное, кардиотоксический эффект (сердцебиение, ортостатическая гипотензия). Появление побочных эффектов у пациентов с ПР может стать серьезным препятствием к дальнейшему применению препарата. При возникновении побочных эффектов необходимо убедить пациента в возможности коррекции появившихся жалоб, используя для этих целей бета-блокаторы, бензодиазепины и т.д. Симптомы отмены также описаны для ТАД, но не являются большой проблемой для пациентов с паническим расстройством.
2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В настоящее время считается, что при решении вести пациента на антидепрессантах целесообразно отдавать предпочтение СИОЗС. Эти препараты считаются наиболее безопасными, имеют возможность однократного приема в течение суток, они лишены побочных эффектов, характерных для ТАД (отсутствие холинолитического и адренергического действия).
Основным недостатком этой группы являются:
•возникновение в течение первых 2–3 нед. лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность)
•усиление тревоги и панической симптоматики
•крайне редко при использовании СИОЗС возникают симптомы обострения начального периода лечения
Эти препараты можно применять в долговременных схемах лечения при длительной профилактируюшей терапии.
Среди препаратов серотонинергического ряда наиболее широким спектром действия обладают препараты сбалансированного ряда (тианептин, пароксетин, сертралин). Они воздействуют на панику, агорафобию, конкурирующие депрессию и тревогу. Причем воздействие на тревогу не сопровождается седативным побочным эффектом.
Начальные дозы обычно минимальны (5 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сертралина) и в течение 2 нед доза доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. Для длительного (поддерживающего) лечения эти препараты значительнее удобнее, чем ТАД.
3. Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ),помимо контроля панической атаки, также проявляют высокую эффективность в отношении тревоги ожидания. Однако в купировании агорафобических расстройств эти препараты менее эффективны, чем ТАД и СИОЗС. Влияние на депрессивные расстройства у ВПБ также менее выражено.
Бесспорным достоинством их является быстрое наступление эффекта. Контроль панической атаки достигается спустя несколько дней, в то время как антидепрессанты проявляют свою эффективность спустя несколько недель. Как правило, уже к концу первой недели лечения становится ясна целесообразность дальнейшего приема медикамента.
Показано, что бензодиазепины усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты, являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе. Особенностью атипичных бензодиазепинов является их высокое сродство к бензодиазепиновым рецепторам (в 3–4 раза превышающее таковое у типичных бензодиазепинов).
Среднесуточными дозами, позволяющими добиться положительного эффекта являются:
•1,5–2 мг клоназепама
•2–3 мг алпразолама
Существенным достоинством этой группы препаратов является:
•быстрое наступление клинического эффекта (через 3–4 дня)
•отсутствие у ВПБ характерного для ТАД ухудшения состояния на начальном этапе терапии
Недостатки атипичных бензодиазепинов:
•Побочные эффекты (проявляют себя прежде всего седацией, сонливостью, нарушением внимания, которые обычно регрессирует через 3–4 дня по мере продолжения лечения)
•Наиболее существенной проблемой в использовании ВПБ является развитие привыкания и зависимости (особенно при наличии в анамнезе токсикоманий), что делает невозможным длительное их применение.
•Кроме того, резкое прекращение лечения приводит к синдрому отмены, т. е. обострению симптомов болезни.
Препараты этой группы целесообразно назначать в случаях, если длительность болезни незначительная, а вторичные психовегетативные расстройства еще не развились.
Из приведенных данных очевидно, что наиболее приближены к уровню "идеального" антипанического лекарства антидепрессанты СИОЗС.
Терапевтические стратегии в соответствии с тяжестью заболевания
1. Тяжесть заболевавия - Мягкое ПР: 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой; мягкая тревога ожидания; мягкая агорафобия
Терапевтические стратегии:
•аутотренинг
•дыхательная гимнастика
•симптоматическая фармакотерапия
2. Тяжесть заболевавия - Среднее ПР: 4 атак в месяц со средней симптоматикой; очевидная тревога ожидания; очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию; средней выраженности депрессивное расстройство или коморбидный мягкий депрессивный эпизод
Терапевтические стратегии - выбор фармакотерапии:
•ТАД
•СИОЗС
•Бензодиазепины
3. Тяжесть заболевавия – Тяжелое ПР: высокая частота атак (>10 в месяц) с тяжелой симптоматикой; тяжелая агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы); коморбидность с тяжелым депрессивным расстройством, алкогольным и/или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованной тревогой, личностным
Терапевтические стратегии:
Комбинация фармакотерапии и психотерапии (одновременно или последовательно) комбинация:
•ТАД/СИОЗС
•Бензодиазепины ТАД/СИОЗС
•ТАД/СИОЗС/малые нейролептики
Выбор базисного препарата определяется:
•клинической картиной болезни
•особенностями действия препарата
Используются среднетерапевтические дозы. Такие препараты как, ТАД и ВБД, необходимо титровать (начинать терапию нужно с малых доз: 1/3 -1/4 от планируемой дозы с постепенным наращиванием их в течение 7-10 дней). У препаратов СИОЗС первоначальная доза равна терапевтической, поэтому они не нуждаются в титровании, что безусловно облегчает работу врача. Большинство антидепрессантов нового поколения являются пролонгированными, и достаточно однократного приема в сутки, причем возможны кратковременные пропуски в приеме препарата, не ведущие к каким-либо последствиям, что очень удобно для пациента и обеспечивает регулярность приема.
Как правило, обычная длительность лечения пои полном контроле ПА составляет как минимум шесть месяцев или даже более длительный срок - до девяти месяцев. Но большинство контролируемых исследований отражает короткий период лечения (6-8 недель). Единичные исследования длительного применения ТАД у пациентов с ПР показали, что эффективность ТАД не снижается с течением времени, т.е. не развивается привыкание к препарату, в отличие от ВПБ, которые нужно стараться использовать не более 4 месяцев. Только СИОЗС можно использовать в качестве поддерживающего лечения, протекши против рецидивов.
Показанием к отмене препарата является полная редукция панической атаки (период 30-40 дней, свободных от паники) и исчезновение тревоги ожидания. Отмену следует проводить постепенно, гранулированно: убирая по 1/8-1/4 от применяемой дозы за 1-2 недели. Препараты нового поколения антидепрессантов можно отменять одномоментно. После отмены антипанической терапии у 26 - 70% пациентов возникают рецидивы. Рецидив, конечно, требует возвращения к медикаментации. По крайней мере пациенты, у которых развиваются рецидивы после каждой попытки отмены препарата, нуждаются в длительной поддерживающей терапии антидепрессантами (препараты выбора - СИОЗС).
Широкое применение лекарственных средств, обладающих антипанической эффективностью, способствовало увеличению межприступного периода, что, в свою очередь, сделало возможным проведение адекватной психотерапии.
Психотерапевтическое лечение обычно начинает применяться на этапе стабилизирующей (долечивающей) психофармакотерапии и продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая процесс их отмены.
В настоящее время наиболее распространенной при паническом расстройстве является:
•поведенческая психотерапия
•когнитивная психотерапия (реже)
•индивидуальная и групповая личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия
Ее применение позволяет уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа.
Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на неугрожающие жизни соматические ощущения у пациентов возникают гиперболизированные реакции.
Несмотря на то, что поведенческие методы психотерапии при лечении панического расстройства в настоящее время считаются наиболее эффективными, необходимо учитывать, что, позитивно влияя на симптоматику заболевания, они могут оставить незатронутыми невротические структуры, сформированные в детстве. Это, в свою очередь, может положить конец начальным успехам лечения и привести к появлению новых симптомов или к возобновлению старых.
Индивидуальная и групповая личностно ориентированная (реконструктивная) психотерапия - целью является достижение позитивных личностных изменений (коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов), что ведет как к улучшению субъективного самочувствия пациента и устранению симптоматики, так и к восстановлению полноценного функционирования личности.
Применение групповой формы психотерапии тем более оправдано, если при паническом расстройстве у пациентов зачастую возникает ограничительное поведение, социальная дезадаптация и нарушения в сфере межличностного функционирования.
Метод групповой психотерапии, сочетающий в себе теоретические основы и принципы интерперсональной и личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Такая интеграция позволяет учитывать в лечебной работе факторы внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности, при этом психотерапевт получает возможность смещать акценты при анализе внутриличностных и межличностных проблем. В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер. Это влечет за собой снижение интенсивности невротической симптоматики. Наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики, в частности за счет улучшения отношения к себе (повышения самооценки).