Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Сосудистый паркинсонизм
Соусдистый паркинсонизм (СП) – относительно редкий вариант вторичного (симптоматического) паркинсонизма, вызываемый ишемическим или геморрагическим поражением базальных ганглиев, среднего мозга и (или) их связей с лобными долями.Распространенность
По данным различных исследователей, цереброваскулярные заболевания являются причиной 1 – 15% случаев паркинсонизма.
Этиология и патогенез
СП – синдром которыйможет быть вызван различными цереброваскулярными заболеваниями (поражающие «стратегические» для паркинсонизма зоны):
1. Поражение мелких мозговых артерий (микроангиопатии):
•гипертоническаямикроангиопатия (липогиалиноз)
•сенильная микроангиопатия (сенильный артериолосклероз, сенильная извитость артериол)
•амилоидная ангиопатия
•васкулиты и васкулопатии (узелковый полиартериит, первичный ангиит ЦНС, системная красная волчанка)
•микроангиопатия, связанная с pseudoxanthoma elasticum, и другие наследственные артериопатии
•etat crible
2. Поражение крупных мозговых артерий:
•атеросклероз крупных мозговых (экстра- или интракраниальных) артерий
•менинговаскулярный сифилис
3. Кардиогенные поражения головного мозга:
•кардиогенная эмболия
•гипоксическая энцефалопатия (некроз базальных ганглиев)
4. Другие заболевания:
•артериовенозные мальформации
•антифосфолипидный синдром
•кауголопатии
Особенно часто возникает паркинсонизм при поражении мелких мозговых артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга.
Самой распространенной причиной СП является гипертоническая микроангиопария (артериопатия), возникающая у больных с артериальной гипертензией.
Распространенная патология мелких артерий вызывает диффузное двустороннее ишемическое поражение белого вещества в перивентрикулярной зоне, зрительной лучистости и семиовальном центре, а также множественные лакунарные (размером до 15 мм) инфаркты в базальных ганглиях и глубинных отделах белого вещества полушарий. Эти изменения являются морфологическим субстратом болезни Бинсвангера.
Если лакунарные очаги чаще обусловлены окклюзией мелких сосудов, то в генезе диффузного поражения белого вещества ведущая роль принадлежит повторным эпизодам системной гипертензии, вызывающая гипоперфузию в концевых зонах стенозированных пенетрирующих артерий или водораздельных зонах на границах двух смежных сосудисых бассейнов. В результате хронической ишемии или повторных преходящих эпизодов умеренной ишемии в глубинных слоях белого вещества полушарий развиваются неполные инфаркты, сопровождающиеся демиелинизацией, гибелью олигодендроцитов и акоснальной дисфункцией, но не формированием очагов некроза. Кроме зон неполной ишемии, диффузное поражение белого вещества может включать мелкие инфаркты и кисты, расширение периваскулярных пространств, периваскулярный отек, глиоз и другие изменения. В развитии этих изменений, помимо ишемии, важную роль может играть пропотевание плазмы через сосудистую стенку во время эпизодов резкого повышения артериального давления, ведущего к периваскулярному энцефалолизису. Гибель структурных элементов белого вещества при недостаточном замещении образовавшихся дефектов астроцитами в конечном итоге приводит к формированию губчатой структуры белого вещества мозга – спонгиозу.
В патогенезе белого вещества мозга при диффузной микроангиопатии определенное значение имеет нарушение реологии и свертываемости крови (например, вследствие полицитемии, тромбоцитоза, гиперфибриногенемии, гиперлипидемии и т.д.).
У части больных с СП выявляются множественные инфаркты в базальных ганглиях, внутренней капсуле, мосте, таламусе в отсутствии массивного поражения белого вещества (лакунарный статус). В подобных случаях доминирует другой тип сосудистого поражения – микроатероматоз. Лакунарный инфаркт в этом случае обычно является следствием окклюзии начального отдела пенетрирующей артерии.
У больных с поражением крупных и средних экстра- и интракраниальных сосудов поражение глубинных отделов мозга, ведущее к развитию СП, может быть следствием гемодинамических механизмов или артерио-артериальной эмболии. При этом могу3т развиваться как лакунарные так и более крупные подкорковые инфаркты.
Изредка СП бывает вызыан тромбоэмболией в сосуды мозга, прежед всего кардиогенного происхождения. Подкорковая зона васкуляризации крупных артерий в силу слабого развития коллатералий более чувствительна к ишемии, чем корковая, поэтому при определенных условиях инфаркт, возникающий при тромбозе или тромбоэмболии крупной мозговой артерии, может ограничиваться только подкорковой зоной, а его размеры в этом случае превышают максимальный размер лакунарных очагов, т.е. 15 мм («гигантские лакуны»).
Редкими причинами СП бывают:
•кровоизлияния в средний мозг (обычно связанные с разрывом артериовенозных мальформаций) и скорлупу (чаще связанные с гипертонической артериопатией и разрывом возникающей при ней микроаневризм)
•амилоидная ангиопатия
•узелковый полиартериит и иные церебральные васкулиты
Имеются сообщения о развитии паркинсонизма у больных с расширением периваскулярных пространств (криблюрами) в области базальных ганглиев, при которых при аутопсии не было выявлено иных морфологических изменений. Криблюры часто сопутствуют диффузному поражению мелких пенитрирующих артерий мозга и обычно не связаны с ишемическим поражением ткани.
Паркинсонизм может развиваться и при гипоксии и (или) диффузной ишемии мозга, возникающей вследствие остановки кровообращения и других состояниях, сопровождающихся длительной системной гипотензией (постгипоксичесеий паркинсонизм).
Развитие паркинсонизма может быть связано с поражением различных звеньев моторного круга, в конечном итоге приводящем к функциональному разобщению базальных ганглиев и премоторных зон коры, прежде всего дополнительной моторной коры.
По мнению C.D.Marsden (1992), акинето-ригидный синдром может возникать в результате:
•поражения нигростриарной системы (как при болезни Паркинсона)
•поражения стриатума (как при мультисистемной атрофии)
•поражения медиального паллидума и ретикулярной части черной субстанции (как при прогрессирующем надядерном параличе)
•диффузного поражения головного мозга
В патогенезе СП может быть задействован любой из этих механизмов.
Особенности васкуляризации базальных ганглиев и прилегающего белого вещества ( в частности тот факт, что они кровоснабжаются мелкими пенитрирующими артериями концевого типа), делают их уязвимыми к сосудистым изменениям, связааным с артериальной гипертензией и старением, и обуславливают высокую распространенность сосудистых изменений в базальных ганглиях и перивентрикулчрном белом веществе у пожилых больных, но лишь небольшая часть таких больных страдает паркинсонизмом.
Редкость паркинсонизма, даже при грубых двусторонних поражениях базальных ганглиев остается загадкой и отражает «парадокс базальных ганглиев». Этот парадокс можно объяснить распределенной организацией корково-подкорковой двигательной системы и особенностями функций базальных ганглиев. Последняя состоит в том, что, модулируя таламо-кортикальный вход в дополнительную моторную кору, базальные ганглии способствуют окончанию одного этапа движения и инициации последующего. Поэтому до определенного предела поражение базальных ганглиев может оставаться субклиническим (вследствие включения альтернативных двигательных путей, например замыкающихся через латеральную премоторную кору) либо ограничиваться легким снижением моторной гибкости, заметной лишь при сложных серийных или последовательных движениях, требующих «внутреннего» переключения в дополнительной моторной коре.
Однако даже при тотальном поражении базальных ганглиев паркинсонизм редок. Это указывает на важность другого фактора – соотношение активности различных структур, образующих единый контур регуляции, которое складывается в результате поражения.
Клинические особенности сосудистого паркинсонизма
Особенности паркинсонческого синдрома:
•двустороннее начало заболевания и относительная симметричность симптоматики
•отсутствие тремора покоя
•низкая эффективность дофаминергических средств (отсутствие ухудшения при их отмене)
•преобладание симптоматики в аксиальных отделах и нижних конечностях
•раннее развитие постуральных нарушений и изменений ходьбы
•отсутствие флуктуаций и дискинезий при длительном приеме леводопы
Сопутствующие синдромы:
•раннее развитие тяжелого псевдобульбарного синдрома
•раннее развитие нейрогенных нарушений мочеиспускания
•раннее развитие деменции
•пирамидный синдром
•лобные знаки (хватательный рефлекс, паратонии)
•мозжечковая атаксия
•другие экстрапирамидные синдромы (гемидистония, миоклония)
•очаговые нарушения высших мозговых функций (афазия, апраксия и др.)
Особенности течения:
•острое или подострое начало с последующей стабилизацией и (или) частичным регрессом симптомов
•прогрессирующее ступенеобразное (флуктуирующее) течение с чередованием периодов быстрого прогрессирования, стабилизации и частичного регресса
Клинические варианты сосудистого паркинсонизма
Трудность диагностики СП определяется широкой вариабельностью его клинических проявлений.
Можно выделить несколько основных клинических вариантов СП:
1. Типичный вариант СП: характеризуется симметричным или асимметричным акинето-ригидным синдромом, более выраженным в нижних конечностях, дебютирующим с нарушения ходьбы, не уменьшающимся под влиянием леводопы.
2. Сосудистый паркинсонизм – плюс: характерезуется сочетанием паркинсонизма с пирамидным, мозжечковым, другими экстрапирамидными синдромаими, выраженными глазодвигательными расстройствами, очаговыми нарушениями высших мозговых функций. Этот вариант СП клинически имитирует некоторые мультисистемные дегенерации, прежде всего прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальную дегенерацию.
3. Сосудистый паркинсонизм, имитирующий болезнь Паркинсона: характерезуется односторонним началом, тремором покоя, хорошей реакцией на препараты леводопы, медленно прогрессирующим течением, встречается исключительно редко.
4. «Паркинсонизм нижней части тела»:характерно паркинсоноподобное нарушение ходьбы и постуральная неустойчивость (в отсутствие какой-либо симптоматики со стороны верхних конечностей), диффузное поражения перивентрикулярного белого вещества (по данным КТ или МРТ), отсутствие эффекта на препараты леводопы.
Патогенетические варианты сосудистого паркинсонизма
1. Стриатопаллидарный паркинсонизм – частый вариант СП, обычно связанный с множественными лакунарными или небольшими территориальными инфарктами в базальных ганглиях. Причиной поражения базальных ганглиев могут быть и кровоизлияния в базальные ганглии (чаще всего вызванные гипертонической микроангиопатией).
2. Фронтостриарный паркинсонизм – сравнительно частый вариант СП, возникающий либо вследствие диффузного поражения белого вещества (болезни Бинсвангера), либо вследствие двусторонних (реже односторонних) инфарктов лобных долей. Для этого варианта СП характерна относительная симметричность симптоматики, отсутствие реакции на препараты леводопы. Часто встречаются проявления лобной дисбазии и постуральная неустойчивость, лобные знаки, псевдобульбарный синдром, аппатико-абулический синдром или расторможенность, тазовые нарушения, реже – парез вертикального взора.
3. Мезенцефальный (нигральный, нигростриарный) паркинсонизм – связан с ишемическим или геморрагическим поражением среднего мозга, как правило захватывающем компактную часть черной субстанции и повреждающим нигростриарные нейроны.
4. Таламический паркинсонизм. Таламус – узловой пункт для стриато-паллидарных проекций, и снижение его активности должно приводить к снижению активации моторных зон коры и развитию контрлатерального гемипаркинсонизма. Ослабление возбуждающих таламофронтальных влияний – это «единый конечный путь» при различных паркинсонических синдромах. Однако таламический паркинсонизм исключительно редок.
5. Комбинированный (смешанный) вариант СП – характерезуется мультифокальным поражением с одновременным вовлечением различных звеньев фронтостриарных кругов. Этот вариант может развиваться, например, при сочетании диффузного поражения белого вещества с мультилакунарным повреждением базальных ганглиев.
Нейровизуализационные изменения при сосудистом паркинсонизме
•множественные лакунарные инфаркты в базальных ганглиях, стволе, глубинных отделах белого вещества
•диффузное поражение белого вещества: субкортикальный сливающийся или частично сливающийся лейкоареоз, распространенный перивентрикулярный лейкоареоз с неровными контурами, распространяющийся в субкортикальную область
•территориальные подкорковые инфаркты в базальных ганглиях и прилегающем белом веществе (стриатокапсулярные инфаркты, реже инфаркты во внутренней водораздельной зоне, бассейне возвратной артерии Хюбнера и передней хориоидальной артерии)
•двусторонние (реже односторонние) территориальные инфаркты лобных долей (в бассейне передней мозговой артерии)
•одно- , двусторонние инфаркты в области таламуса
•геморрагические очаги в базальных ганглиях, среденем мозге, таламусе
•etat crible
•церебральная атрофия с расширением желудочковой системы и корковых борозд
В развитии СП ключевую роль играет не столько общий объем поражения, сколько его локализация определенных («стратегических») зонах.
Диагностика
Достоверная диагностика СП возможна лишь при патоморфологическом исследовании и требует, с одной стороны, отсутствия депигментации и дегенеративных изменений с формированием телец Леви в компактной части черной субстанции, а также признаков других нейродегенеративных изменений. Тогда как клиническая диагностика СП неизбежно носит вероятностный характер.
Она требует констатации:
•синдрома паркинсонизма (диагностика синдрома паркинсонизма возможна при наличии не менее двух симптомов из числа трех основных: гипокинезии, ригидности и тремора покоя, при этом гипокинезию, как ведущее проявление паркинсонизма, обычно определяющее тяжесть состояния больного нередко выделяют в качестве облигатного симптома)
•наличие цереброваскулярного заболевания
•установление между ними причинно-следственной связи
Можно выделить несколько моделей взаимоотношения между паркинсонизмом и цереброваскулярным заболеванием (ЦВЗ):
1. ЦВЗ может быть причиной паркинсонизма (сосудистый паркинсонизм)
2. ЦВЗ может вызвать синдромы, которые лишь имитируют проявления паркинсонизма (сосудистый псевдопаркинсонизм)
3. ЦВЗ может сочетаться с болезнью Паркинсона или другим нейродегенеративным заболеванием, при этом:
•сосудистые изменения могут не оказывать существенного влияния на клиническую картину, то есть быть «случайной находкой»
•сосудистое поражение может видоизменять клиническую картину дегенеративного паркинсонизма, при этом его влияние может быть как отрицательным так и положительным
Клинико – нейровизуализационные критерии СП
Сосудистый паркинсонизм диагносцируется при наличии всех 4 следующих кртериев:
1. Синдром паркинсонизма, определяемый как сочетание акинезии не менее чем с одним из следующих симптомов: ригидностью, тремором покоя, постуральной неустойчивостью/нарушением ходьбы
2. Цереброваскулярное поражение, выявляемое по данным анамнеза, клинического осмотра и (или) нейровизуализации (КТ/МРТ)
3. Наличие причинно-следственной связи между паркинсонизмом и цереброваскулярным заболеванием, доказываемой:
а) особенностями течения паркинсонизма: острое или подострое начало; флуктуирующее течение с периодами длительной стабилизации и регресса; начало в первые 6 месяцев после инсульта
б) соответствием между клиническими и нейровизуализационными данными; выявлением при КТ/МРТ изменений в стратегических для паркинсонизма зонах (двусторонние ишемические и (или) геморрагические очаги в базальных ганглиях (скорлупе и бледном шаре, двустороннего сливающегося субкортикального лейкоареоза, ишемических или геморрагических очагов в лобных долях, таламусе и среднем мозге(с одной или двух сторон)
4. Отсутствие анамнестических или клинических данных , указывающих на иную этиологию паркинсонизма.
В пользу сосудистого паркинсонизма свидетельствует также:
А) Особенности паркинсонического синдрома: отсутствие или нестойкость эффектов препаратов леводопы, отсутствие тремора покоя, приемущественное вовлечение нижних конечностей, двустороннее начало, раннее развитие нарушений ходьбы и постуральной неустойчвости.
Б) Сопутствующие синдромы: выраженный псевдобульбарный синдром, пирамидный синдром, мозжечковая атаксия, гемидистония, быстронарастающие деменция и тазовые расстройства.
Диагноз вероятного СП требует:
•1,2,4 критерии
•характерного течения (пункт 3.а)
•выявление при КТ/МРТ сосудистых изменений соответствующей локализации (пункт 3.б)
•не менее 2 признаков из пунктов А и Б
Диагноз возможного СП может быть поставлен в случае
1. выявления при КТ/МРТ сосудистых изменений нетипичной локализации (например корковый инфаркт) или в отсутствие данных нейровизуализации при наличии:
•1,2,4 критериев
•характерного течения (пункт 3.а) или не менее 2 признаков из пунктов А и Б
2. либо при наличии характерных нейровизуализационных изменений, но в отсутствие характерного течения и при наличии не более одного признака из пунктов А и Б
Диагноз достоверного СП требует:
•наличие клинических критериев вероятного или возможного СП
•выявление при патоморфологическом исследовании цереброваскулярного поражения (особенно в стратегических для паркинсонизма зонах)
•отсутствие патоморфлогических маркеров БП (снижение численности нейронв в компактной части черной субстанции и наличие в оставшихся нейронах телец Леви) или иных дегенеративных заболеваний, проявляющихся паркинсонизмом
Лечение
Наибоее важное значение имеет патогенетическая терапия, направленная на предупреждение дальнейшего прогрессирования сосудистого поражения головного мозга
Симптоматическая терапия заключается прежде всего в применении противопаркинсонических препаратов.
У больных с СП следует использовать весь арсенал противопаркинсонических средств:
•препараты леводопы
•агонисты дофаминовых рецепторов
•амантадин
•ингибиторы МАО В
При назанчении противопаркинсонических средств необходимо учитыать возможность их побочного действия на когнитивные функции и состояние сердечно-сосудистой системы. Особенно это отностится к холинолитикам, которые обычно не назначают пожилым больным, имеющим хотябы умеренные когнитивные нарушения. К тому же они показаны главным образом при треморе покоя (редко встречающемся при СП) и в меньшей степени воздействуют на другие проявления паркинсонизма. Хотя у большинства больных ни одно из противопаркинсонических средств не приносит эффекта, но в ряде случаев все же удается подобрать препарат или комбинацию препаратов, оказывающих положительное действие.
По данным японских неврологов, выраженность постуральной неустойчивости и изменений ходьбы, которые нередко доминируют при СП, уменьшаются под действием предшественника норадреналина L-трео-3,4 – дигидроксифенилсерина (L – DOPS), что может указывать на важную роль дефицита норадреналина в генезе двигательных нарушений. В основе положительного действия L – DOPS может лежать усиление норадренергического влияния на лобную кору, таламус, стриатум, спинной мозг.Однако антидепрессанты, тормозящие обратный захват норадреналина (дезипрамин, мапротилин), оказались малоэффективными. Усиление норадренергической передачи можно добиться с помощью антагонистов пресинаптических а2-адренорецепторов, однако эти препараты пока преждевременно рекомендовать для применения в клинической практике.
При апато-абулическом синдроме определенный эффект можно получить с помощью агонистов дофаминовых рецепторов (пирибедила, прамипексола), активирующих мезолимбические дофаминергические влияния.
При депрессии показаны антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин, сертралин и т.д.)
Важнейшее значение имеет специальная лечебная гимнастика, направленная на тренировку навыков инициации ходьбы и поддержания равновесия.
Возможности стереотаксических вмешательств при СП не изучены. Между тем у некоторых больных с ограниченным поражением базальных ганглиев они могут быть эффективными.