Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте
Актуальность проблеммы инсульта у больных молодого возраста (ВОЗ относит к молодому возрасту лиц от 15 до 45 лет) состоит в следующем:•этиология инсульта у значительной части больных молодого возраста отличается от этиологии инсульта у больных старших возрастных групп и часто остается невыясненной, что имеет значение для проведения квалифицированной профилактики повторных инсультов
•недостаточно разработан алгоритм обследования больных с инсультом молодого возраста
•велико медико-социальное значение изучения инсульта у лиц, находящихся в самом расцвете сил, в репродуктивном возрасте, часто на высоте творческого и профессионального взлета
•достаточная частота инсульта в молодом возрасте, которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех инсультов в исследуемой популяции
Рассмотрим основные патогенетические подтипы ишемического инсульта:
1. Атеротромботический инсульт - в основе патогенеза атеротромботического инсульта лежит:
•острая окклюзия (тромбоз) в области атеросклеротической бляшки
•или артерио-артериальная эмболия из нестабильной распадающейся бляшки
Атеротромботический инсульт связан, как правило, с патологией магистральных артерий головы – внутренней сонной или позвоночной артерией.
2. Гемодинамический инсульт - в основе гемодинамического инсульта лежит сочетание двух неблагоприятных факторов:
•наличие выраженного стеноза, или «немой» окклюзии, или перегиба, или сдавления одной из магистральных артерий головы (реже мозговой артерии)
•нарушение системной гемодинамики в результате резкого падения АД, уменьшения минутного объема сердца или резкой кровопотери
3. Кардиоэмболический инсульт - эмболия из сердца возникает:
•в результате внутрикамерного образования эмбола в сердце (при мерцательной аритмии, аневризме межжелудочковой перегородки, постинфарктном кардиосклерозе)
•или вследствие клапанной патологии (ревматический или бактериальный эндокардит, пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией створок, искусственные клапаны)
4. Лакунарный инсульт - в большинстве случаев в основе данного вида инсульта лежит деструкция стенок (фибриноидный некроз, гиалиноз) мелких артерий (диаметром 150-500 мкм) с их сужением или полной закупоркой, возникающей в результате длительно существующей артериальной гипертонии с резкими колебаниями АД.
5. Ишемический инсульт по механизму гемореологической микроокклюзии развивается у больных без выраженного атеросклероза и артериальной гипертонии на фоне выраженных гемореологических нарушений (гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышение вязкости крови и гематокрита, нарушение в системе фибринолиза и гемостаза). В основе могут лежать различного рода коагулопатии, недостаток естественных антисвертывающих факторов (протеина С, протеина S, антитромбина III), повышенная концентрация факторов коагуляции, прием оральных контрацептивов и т. д. Часто причина этого подтипа ишемического инсульта остается неясной.
Помимо основных подтипов ишемического инсульта, особо следует выделить редкие в общей популяции, но гораздо чаще встречающиеся у больных молодого возраста следующие причины ишемического инсульта:
1.В результате диссекции (расслоения стенки) одной из магистральных артерий головы или реже – мозговой артерии.
Причиной диссекции чаще всего является травма. У части больных с диссекцией обнаруживаются заболевания соединительной ткани, у части – причина остается неясной. Диссекция является причиной ишемического инсульта у 13% больных молодого возраста. Развитию ишемического инсульта часто предшествуют головные боли и боли в шее на стороне диссекции, которые могут появиться за несколько дней, реже – за несколько недель до развития инсульта.
2.Эритремия (болезнь Вакеза) – опухолевое заболевание кроветворной системы – может стать причиной развития ишемического инсульта, чаще у лиц молодого возраста. Для ишемического инсульта при эритремии характерно нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение нескольких дней – реже недель и даже месяцев.
3.Атифосфолипидный синдром (АФС) характеризуется повышением концентрации антител к фосфолипидам, запускающих гиперкоагуляционный каскад, приводящий к тромбозу артерий и вен и развитию преходящих нарушений мозгового кровообращения и ишемического инсульта. Ишемический инсульт при АФС развивается в молодом возрасте, чаще у женщин. Также при АФС может наблюдаться: невынашивание беременности, распространенные кожные изменения в виде ветвящихся ливедо (при подтипе АФС – синдроме Снеддона), эпилептические припадки, малая хорея.
4.Выраженная гипергомоцистеинемия (100 мкмоль/л и выше при норме до 15мкмоль/л натощак) приводит к венозным и артериальным тромбозам, что является одной из причин ишемического инсульта в молодом возрасте. Умеренная гипергомоцистеинемия (от 15 до 100 мкмоль/л) – одна из причин развития атеросклероза в молодом возрасте.
5.К мигренозному инсульту относят те случаи, когда симптомы мигренозной ауры (гемипарез, нарушение речи, зрительные или глазодвигательные расстройства) длятся более 7 дней (обычно аура, предшествующая головной боли, длится от 5 до 20 мин). Предполагаемой причиной мигренозного инсульта является гиперагрегация тромбоцитов в сочетании со спазмом артерий.
6.Одной из причин ишемического инсульта в молодом возрасте может быть спазм артерий после субарахноидального кровоизлияния в результате разрыва мешотчатой аневризмы. Ишемический инсульт в этих случаях чаще всего возникает в период с 4-го по 12-й день после субарахноидального кровоизлияния.
7.Определенное место среди ишемических инсультов у больных молодого возраста занимают наследственные сосудистые заболевания. К ним относятся: митохондриальная патологии, болезни Фабри, при различных тромбофилических состояниях, наследственных формах гипергомоцистеинемии, семейной (аутосомно-доминантной) гиперхолестеринемии, а также лакунарные инфаркты при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (поврежденный ген расположен на хромосоме 19q12).
8.Среди причин кардиоэмболического инсульта в молодом возрасте преобладает клапанная патология, в более пожилых возрастных группах – мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) и постинфарктный кардиосклероз.
Обследование больных с ишемическим инсультом в молодом возрасте
1. Нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография) для выяснения:
•характера инсульта (геморрагичесий или ишемический)
•локализации
•размеров очага поражения
2. Исследование состояния:
•магистральных артерий головы, интракраниальных и мозговых сосудов с помощью ультразвуковых методов
•при необходимости - рентгеноконтрастная ангиография для выяснения наличия стеноза или окклюзии, или деформации артерии, характера атеросклеротической бляшки
3. Исследование состояния сердца, которое может быть источником эмболии:
•ЭКГ
•эхокардиография
•холтеровское мониторирование ЭКГ (при необходимости)
4. Контроль АД в течение дня, (предпочтительнее суточный мониторинг АД)
5. Определение содержания липидов и глюкозы крови
6. Определение состояния свертывающей системы и реологических свойств крови:
•агрегация тромбоцитов
•гематокрит
•протромбин
•МНО (международное нормализованное отношение)
•фибриноген
•активированное частичное тромбопластиновое время (коагуляционная проба, чувствительная только к плазменным дефектам свертывания и к избытку в крови антикоагулянтов, что необходимо при контроле лечения, особенно в остром периоде ишемического инсульта)
Дополнительные исследования (если проведенные исследования не позволяют выяснить причину ишемического инсульта):
7. Исследование крови на:
•ревматические пробы
•содержание антител к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и др.)
•содержание гомоцистеина
•естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III)
8. Проанализировать картину периферической крови для исключения эритремии, для которой характерно повышение содержания эритроцитов до 6-9 млн, повышения гемоглобина, у части больных гранулоцитоз до 20 тыс. и тромбоцитоз до 0,5-2,5 млн.
9. При подозрении на диссекцию (расслоение) стенки одной из магистральных артерий головы или мозговой артерии не ограничиваться ультразвуковым исследованием сосудов, а провести рентгеноконтрастную или МР-ангиографию.
Причины геморрагического инсульта во всех возрастных группах:
1. основной является артериальная гипертония (свыше 60% всех геморрагических инсультов).
2. на втором месте среди причин геморрагического инсульта стоит:
•разрыв мешотчатых аневризм
•гипертензионных микроаневризм
3. более редкие причины геморрагического инсульта:
•артериовенозная мальформация
•гемангиома
•амилоидная ангиопатия
•прием антикоагулянтов (реже антиагрегантов)
•заболевания крови (лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура)
•злоупотребление алкоголем
•употребление амфетаминов и кокаина
Для выяснения причины геморрагического инсульта всем больным без артериальной гипертонии показано проведение ангиографического исследования мозговых сосудов.