Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Вялотекущая шизофрения в практике невролога
Как правило, при обсуждении проблемы психической патологии в общемедицинской практике основное внимание уделяется депрессиям, тревожным, психосоматическим расстройствам, но проблема шизофрении в общемедицинской практике не менее актуальна.Шизофрения не только при не осложненных соматических заболеваниях, но и в тех случаях, когда эндогенный процесс коморбиден соматической болезни, осложняет ее течение и исход, снижает качество жизни больных, повышает уровень летальности. Приводятся данные, что у страдающих шизофренией и ишемической болезнью сердца мужчин риск летального исхода повышается почти в 4 раза.
Чаще всего врачи общемедицинских специальностей сталкиваются в подобных случаях с патологическим поведением в болезни, характерным для больных шизофренией. Это можно продемонстрировать на тех патологических реакциях, которые развиваются при соматической болезни. Речь идет о "психотическом аномальном поведении в болезни":
•реакции на соматическую болезнь (нозогении) у них нередко выражаются тяжелой ипохондрией (коэнестопатические реакции, реакции по типу сверхценной ипохондрии с культом болезни), в картине которой наблюдаются гетерономные телесные сенсации (сенестопатии, телесные фантазии и др.)
•депрессивные реакции у этих больных быстро эндогенизируются и нередко приобретают атипичный характер (затяжные ипохондрические депрессии и т.д.)
•нередко выявляются параноические или сутяжные реакции, которые подразделяются на варианты:
1.при одном из этих вариантов (бред “иной” болезни) больные убеждены, что их лечат не от той болезни, которой они в действительности страдают
2.при другом – развивается состояние, сходное с паранойей изобретательства, причем больные разрабатывают странные способы самолечения, не пытаясь бороться за признание сделанных "открытий" (этот признак сближает картину таких реакций с паранойей желания)
3.возможен бред “приписанной” болезни, когда пациент непоколебимо уверен в том, что он здоров, но врачи, состоящие "в сговоре" с его врагами, специально приписывают ему несуществующую болезнь, чтобы не допустить его к активной деятельности, борьбе за справедливость и т.д.
К наиболее тяжелым реакциям такого рода принадлежат гипонозогнозические реакции с чертами патологического отрицания болезни. Одна часть этих больных даже в ургентном состоянии отказывается от госпитализации и тем самым подвергает свое здоровье и жизнь большой опасности, другая (случаи эйфорической псевдодеменции) – также хорошо знакома врачам общемедицинских специальностей. Речь идет о пациентах реанимационных отделений и блоков интенсивной терапии, которые, несмотря на объективно тяжелое соматическое состояние, вскакивают с кровати, начинают делать "немыслимую" зарядку и т.п.
Распространенность шизофрении у больных общесоматической сети выше, чем в населении, и составляет 4–6% против 1% соответственно. Объяснение этому факту можно связать с тем обстоятельством, что больные с ипохондрическими расстройствами (и в их числе страдающие ипохондрической шизофренией) накапливаются в общемедицинской сети, причем правильный диагноз в этих случаях впервые устанавливается лишь при активном психиатрическом обследовании.
Большая часть этого контингента (79%) не только не лечились прежде в психиатрических больницах, но и вообще не обращались к психиатру. Из той доли больных, о которых имеются достоверные сведения, лишь 28% хотя бы однажды обращались к психиатру, причем 19% получали специализированную помощь в психоневрологических диспанесерх (13% находились на диспансерном наблюдении и 6% – на консультативном), а 9% – у частнопрактикующих специалистов. Представленное распределение отражает характерную для общемедицинской сети ситуацию: в этих учреждениях (как в поликлиниках, так и в больницах) преобладают больные шизофренией, у которых не обнаруживаются яркие психотические проявления (острые бредовые, кататонические и др.), потому что, если бы такие картины развивались, пациенты не избегли бы ни психиатрической больницы, ни диспансера.
Клинически особенности шизофрении, которая чаще всего наблюдается в общемедицинской сети (характеристика латентных и вялотекущих форм)
•в отличие от психотических, прогредиентных форм, которые протекают с предпочтительными для них позитивными (патологически продуктивными) проявлениями – так называемыми симптомами первого ранга K.Schneider, латентные и вялотекущие формы такого рода "собственной" продуктивной симптоматики не имеют – они ее "одалживают" из пограничных состояний
•нозологически неспецифические – истерические, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, аффективные, соматоформные расстройства, развиваясь в картине вялотекущей шизофрении, сохраняют свойства "осевых" симптомов, хотя по мере нарастания негативных расстройств видоизменяются и приобретают черты, свойственные эндогенному заболеванию (инертность, однообразие, штампованность)
Обращаясь к систематике вялотекущей шизофрении, которая подразделяется на негативную, позитивную и резидуальную, следует подчеркнуть, что при каждом из этих типов могут быть выделены и варианты ипохондрической шизофрении, преобладающей в общемедицинской сети.
1. При негативной ипохондрической шизофрении речь идет о ценестетической шизофрении.
В данном случае имеют место формы эндогенного процесса с доминирующими в клинической картине сенестезиями в виде сенсорно- и пространственно недифференцированных патологических телесных сенсаций, т.е. неопределенные, расплывчатые, диффузные, изменчивые, трудные для субъективного описания ощущения.
Синонимическое обозначение - "неврологически-психопатологические феномены", поскольку они могут проявляться в сфере телесной перцепции:
•псевдовестибулярными феноменами - нарушения равновесия, нетвердость походки, чувство ватности в ногах
•кинестетическими феноменами - чувство "мышечной пустоты", напряжения или спазма мускулатуры, тяжести в конечностях, мнимого движения
•сенсорными феноменами - чувство нечеткости, расплывчатости, помутненности зрения, неуверенности при оценке расстояния, изменение интенсивности и качества слуховых и обонятельных ощущений
Необходимо подчеркнуть, что перечисленная симптоматика представляет собой первичные – базисные – шизофренические расстройства и сопровождается выраженными нарушениями мышления и нарастанием дефицитарных проявлений. Однако диагноз шизофрении, как уже говорилось, в подобных случаях обычно устанавливается несвоевременно, больных длительно обследуют и наблюдают разные специалисты, и дело может окончиться синдромом психического автоматизма или переходом в псевдоорганический дефект.
2. При шизофрении с преобладанием позитивной симптоматики речь идет об органоневротической шизофрении.
В подобных случаях эндогенный процесс дебютирует как органный невроз (псевдоневроз), для которого характерна отличная от истинных неврозов динамика. Этот вариант шизофрении протекает с преобладанием невротической либо сверхценной ипохондрии.
Невротическая ипохондрия соотносится с аффинитетом к функциональным расстройствам:
•сердечно-сосудистой системы - кардионевроз, синдром Да Коста
•дыхательной системы - синдром гипервентиляции
•пищеварительной системы - синдром раздраженного кишечника
На фоне хронификации органоневротической симптоматики наблюдается быстрая генерализация клинических проявлений с вовлечением других систем и формированием явлений нозофобии.
Страх за собственное здоровье становится содержанием присоединяющихся тревожно-фобических феноменов, панических атак и даже генерализованной тревоги. Причем эти проявления весьма атипичны (панические атаки, например, затягиваются на несколько дней).
Присоединяются также сенесталгии, сенестопатии. По мере динамики процесса все более отчетливыми становятся признаки астенического дефекта с вялостью, пассивностью, безынициативностью.
В тех случаях, когда ипохондрическая шизофрения обнаруживает аффинитет к функциональным расстройствам пищеварительной системы (синдром раздраженного кишечника), формируется картина сверхценной (ригидной) ипохондрии.
Процессуальное видоизменение клинических проявлений, сопровождающееся их хронификацией, приобретает черты нозомании. В то время как функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта постепенно редуцируются, все помыслы и активность больного поглощает стремление к преодолению болезни "любой ценой" и целой системой нетрадиционных, эксцентричных мер, направленных на укрепление организма. Такая трансформация органоневротической симптоматики включает аутоагрессивное поведение (странные и травматичные способы "оздоровления"). По мере "затухания" болезни на первый план выдвигаются признаки психопатоподобного дефекта с чертами "фершробен".
3. При резидуальной шизофрении речь идет о постпроцессуальном развитии с выявлением телесных сенсаций.
Ипохондрический вариант резидуальной шизофрении представляет собой постпроцессуальное развитие с выявлением телесных сенсаций.
В качестве осевых симптомов в этих случаях выступают телесные фантазии (фантастические сенестопатии) - необычные, вычурные ощущения, формирующиеся нередко в связи с соматической болезнью.
Патологические телесные сенсации этого круга представлены висцеральными (чувство увеличения, уменьшения, перемещения, сжатия, давления со стороны внутренних органов – сердце "трется" о плевру, желудок "задевает" другие органы при перистальтике и пр.), псевдоневрологическими (ограниченная – циркумскрипта астения, конверсионные псевдопарезы, анестезии) феноменами или телесными фантазиями инородного тела.
"Почвой", на которой формируются такие состояния, служат псевдопсихопатии со сменой личностных доминант по механизму антиномного характерологического сдвига, завершающегося становлением стойких, относительно неглубоких дефицитарных изменений по типу "фершробен" (неизменно повышенный аффективный фон с монотонной активностью, бесцеремонностью, эксцентричностью внешнего облика и моторики при эмоциональном обеднении, сужении круга привязанностей).