Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Атаксия Фридрейха
Болезнь Фридрейха (ATAXIA HEREDITARIA) - самая частая форма наследственных атаксий, распространенность составляет 2 - 7 на 100 000 населения. Тип наследования - аутосомно-рециссивный . Ген болезни Фридрейха был картирован в центномерной области 9-й хромосомы в локусе 9ql3 - q21 .Болезнь Фридрейха характеризуется:
•дегенерацией задних и боковых столбов спинного мозга (особенно в люмбосакральных сегментах)
•гибелью клеток столбов Кларка и начинающихся от них дорсальных спиноцеребеллярных трактов
•дегенерацией ядер III, V, IX—X, XII пар черепных нервов, клеток Пуркинье, зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка (обычно в поздней стадии болезни)
•изменения могут обнаруживаться и в больших полушариях мозга
Причины атаксии Фридрейха
Развитие заболевание связано с недостаточностью или искажённой структурой белка фратаксина, который синтезируется внутри клетки в цитоплазме, его функция - транспорт железа из митохондрий. Митохондрии - это «энергетические станции клетки», накопление в них железа (окисление железа - это универсальный механизм транспорта кислорода в организме) связано с высокой активностью окислительных процессов внутри них. С повышением содержания железа в митохондриях более чем в 10 раз общее клеточное железо остаётся в пределах нормальных значений, а содержание цитозольного железа снижается. Это приводит к активации генов, кодирующих транспортирующие железо ферменты – ферроксидазу и пермеазу. Таким образом ещё больше усугубляется дисбаланс внутриклеточного железа. Высокая концентрация железа в митохондриях приводит к увеличению количества свободных радикалов, которые обладают повреждающим действием на клетку.
Критерии диагноза болезни Фридрейха являются:
1.аутосомно-рецессивный тип наследования
2.дебют в подростковом, реже в юношеском возрасте
3.атаксия, арефлексия, нарушение глубокой чувствительности, слабость и атрофии мышц ног, позднее рук
4.экстраневральные симптомы:
•скелетные деформации: сколиоз, полая стопа (“стопа Фридрейха”), деформация пальцев ног и рук и др.
•эндокринные расстройства: сахарный диабет, гипогона-дизм, инфантилизм, дисфункция яичников
•кардиомиопатия (гипертрофическая, реже дилатацион-ная): изменения на ЭКГ и ЭхоКГ
•катаракта
1.атрофия спинного мозга, визуализирующаяся на МР-томограммах
2.ДНК-диагностика
Предполагается, что классическая и атипичная формы болезни Фридрейха могут вызываться различными (двумя или более) мутациями одного гена.
Первые симптомы заболевания возникают чаще всего в препубертатном периоде. Они характеризуются сочетанием:
•типичных неврологических проявлений
•экстраневральных проявлений
Неврологические проявления
•Заболевание манифестирует обычно появлением неловкости, неуверенности при ходьбе, особенно в темноте, больные начинают пошатываться, часто спотыкаются. Вскоре к атаксии при ходьбе присоединяются дискоординация в руках, изменение почерка, слабость в йогах. Уже в самом начале заболевания может отмечаться дизартрия.
•Ранним и важным дифференциально-диагностическим признаком болезни Фридрейха является исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов.
Угнетение рефлексов (в первую очередь ахилловых и коленных) может нанесколько лет опережать манифестацию других симптомов болезни и быть самым ранним проявлением неврологической дисфункции.
•В развернутой стадии заболевания у больных обычно наблюдается тотальная арефлексия.
•Типичным неврологическим проявлением болезни Фридрейха является нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности.
•Довольно рано у больных при неврологическом осмотре может быть обнаружен симптом Бабинского, мышечная гипотония.
•По мере прогрессирования заболевания постепенно нарастают мозжечковая и сенситивная атаксия, слабость и атрофия мышц ног.
•В поздней стадии болезни часты, амиотрофии и расстройства глубокой чувствительности, которые распространяются на руки. Больные перестают самостоятельно ходить и обслуживать себя из-за глубокого распада моторных функций.
•В ряде случаев наблюдается нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов; при длительном течении болезни отмечается нарушение функции тазовых органов, деменция.
Экстраневральные проявления
Поражение сердца (встречается более чем у 90 % больных)
Характерным является развитие типичной прогрессирующей кардиомиопатии.
Кардиомиопатия преимущественно носит характер гипертрофической, но в отдельных случаях возможно развитие дилатационной кардиомиопатии. Не исключено, что эти изменения сердца при болезни Фридрейха являются различными стадиями одного процесса.
Кардиомиопатия проявляется:
•болями в области сердца
•сердцебиением
•одышкой при физической нагрузке
•систолическим шумом и другими симптомами.
Более чем у половины больных кардиомиопатия является непосредственной причиной смерти.
Соответствующие изменения обычно обнаруживаются:
•на ЭКГ - нарушение ритма, инверсия зубцаТ, изменения проводимости
•при эхокарднографии
В ряде случаев клинические и электрокардиографические симптомы поражения сердца иногда на несколько лет опережают появление неврологических нарушений. Больные длительно наблюдаются у кардиолога или участкового терапевта, чаще всего с диагнозом “ревмокардит”.
Скелетные деформации:
•сколиоз
•“стопа Фридрейха” - высокий вогнутый свод стопы с переразгибанием пальцев в основных фалангах и сгибанием в дистальных
•деформация пальцев рук и ног и др.
Эти нарушения также могут появляться задолго до развития первых неврологических симптомов.
Эндокринные расстройства:
•сахарный диабет
•гипогонадизм
•инфантилизм
•дисфункция яичников
Катаракта
Принято считать, что экстраневральные признаки болезни Фридрейха - это проявление плейотропного действия одного мутантного гена.
Болезнь Фридрейха характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, длительность болезни обычно не превышает 20 лет.
Непосредственными причинами смерти могут быть сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения.
Дополнительные методы диагностики
1. МР-томография - позволяет уже в ранней стадии болезни визуализировать атрофию спинного мозга, а при более длительном течении - умеренно выраженную атрофию продолговатого мозга, моста и мозжечка.
2. Компьютерная томография головного мозга имеет ограниченное значение (в связи со спинальной локализацией основных морфологических изменений) - обнаруживается либо слабая степень атрофии мозжечка, либо отсутствие изменений.
Лишь в поздней стадии заболевания при КТ можно выявить ряд изменений:
•атрофию полушарий и червя мозжечка
•расширение IV желудочка, стволовых цистерн, боковых желудочков и субарахноидального пространства больших полушарий
Однако степень этих изменений остается слабой или умеренной даже у самых тяжелых больных. Указанные особенности КТ-картины при болезни Фридрейха позволяют использовать ее для дифференциальной диагностики с другими, в первую очередь мозжечковыми, формами наследственных атаксий.
3. Электрофизиологические исследования (являются информативными для диагностики болезни Фридрейха)
Характерный для данного заболевания электронейромиографический паттерн заключается в отсутствии или значительном снижении амплитуды потенциалов действия чувствительных нервов конечностей, при сравнительно небольшом снижении скорости проведения импульса по двигательным нервам.
Даже в начальной стадии болезни Фридрейха необходимо применять электрокардиографию и эхокардиографию, исследовать содержание глюкозы в крови с проведением специальных нагрузочных тестов толерантности к глюкозе (для исключения сахарного диабета), а также проводить рентгеновское исследование позвоночника (характеристика костных деформаций).
Дифференциальная диагностика
Болезнь Фридрейха необходимо дифференцировать от:
•наследственной атаксии, вызываемой дефицитом витамина Е (для дифференциальной диагностики необходимо определять содержание в крови витамина Е, исследовать липидный профиль крови, мазок крови на наличие акантоцитоза)
•синдрома Бассена—Корнцвейга
•обменных заболеваний, наследуемых по аутосомно-рецессивному типу и характеризующихся нередко развитием спиноцеребеллярной атаксии - Gm 1 , и Gm 2 - ганглиозидоз и галактосиалидоз (исследование активности β-галактозидазы и гексозаминидазы А), болезнь Краббе (исследование фермента галактозилцерамидазы), поздний вариант болезни Ниманна - Пика (определение содержания сфингомиелинов цереброспинальной жидкости, исследование стернального пунктата на наличие “пенистых” клеток).
•рассеянного склероза (дифференциальный диагноз обычно не вызывает затруднений, поскольку для рассеянного склероза нехарактерны такие симптомы, как сухожильная арефлексия, мышечная гипотония, амиотрофии, экстраневральные проявления, а также в связи с отсутствием при болезни Фридрейха ремиссий и очаговых изменений плотности вещества мозга при КТ и МР-томографии)
Лечение атаксии Фридрейха
Лечения, преводящего к полному выздоровлению нет.
Используются препараты так называемого митохондриального ряда, антиоксиданты и соединения, способствующие уменьшению аккумуляции железа в митохондриях.
Среди антиоксидантов широко используется витамины А и Е, а также препарат идебенон (нобен), являющийся синтетическим аналогом коэнзима Q 10. Препарат обладает мощным антиоксидантным и цитопротективным действием, что помогает «затормозить» нейродегенративный процесс. Кроме того, органом мишенью идебенона является миокард, таким образом, препарат замедляет развитие гипертрофической кардиомиопатии..
Необходимо наблюдение эндокринолога, ортопедическая коррекция стоп (стопа Фридрейха).
Большое значение имеет также лечебная физкультура и физиотерапия.
В некоторых случаях проводятся хирургическая коррекция деформации стоп, введение ботулотоксина в спастичные мышцы.
Больные нуждаются в социальной адаптации.
Профилактика атаксии Фридрейха
Особое значение имеет ДНК тестироване на ранней пресимптомной стадии с целью назначения превентивной терапии. Обследуются в первую очередь родственники больного.