Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Депрессия у больных с соматической патологией
Депрессия характеризуется:•патологически сниженным настроением (гипотимией) с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности
•торможением интеллектуальной и моторной деятельности
•снижением побуждений
•соматовегетативными нарушениями
Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных соматическими заболеваниями, наиболее распространены депрессивные состояния. Аффективные (депрессивные) синдромы у соматически больных по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна и варьируют, по данным различных авторов, от 5 до 57%.
Сочетание депрессий и соматического заболевания относится к числу неблагоприятных факторов, так как это:
•усложняет процесс диагностики, терапии и медицинского обслуживания
•негативно влияет на проявление, и даже исход, как психического заболевания, так и соматического заболевания
Клинически очерченная депрессия у больных с соматическим заболеванием может уменьшать вероятность выживания, следовательно, повышать риск летального исхода.
Депрессий распределяются в пределах двух категорий, отражающих соотношения аффективных расстройств с психосоматическими:
•Реакции экзогенного типа (соматогении) – соматогенные депрессии, манифестирующие вследствие реализуемого на патогенетической основе воздействия тяжелой соматической вредности.
•Психогенные реакции (нозогении) – нозогенные депрессии, возникающие в связи с констелляцией психогенных, ситуационных и ряда других факторов.
Проявления соматического заболевания могут перекрываться и аффективными расстройствами, формирующимися без участия соматической патологии (в некоторых случаях соматическая патология может провоцировать дебют эндогенной депрессии, возможны и обратные соотношения), т.е. в рамках психических заболеваний эндогенного и психогенного круга (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз, дистимии, реактивные депрессии).
СОМАТОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ
Соматогенные (симптоматические) депрессии, как правило, возникают при тяжелых, хронически протекающих соматических заболеваниях. Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания.
Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии, протекающей с:
•гиперестезией
•явлениями раздражительной слабости
•быстрой истощаемости
•слабодушием
•слезливостью
Наряду с этим могут наблюдаться:
•ангедония
•психомоторная заторможенность
•слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться
•выраженные вегетососудистые проявления
•жалобы на шум и звон в ушах
•головные боли
•головокружения
•тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная
требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории
При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают:
•адинамия
•вялость
•безучастность к окружающему
В ряду симптоматических депрессий следует также рассматривать аффективные расстройства индуцированные рядом медикаментов, используемых как в психиатрии, так и в общей медицине (а не только связанные с теми или иными соматическими заболеваниями). Такие депрессии необходимо отличать от аффективных расстройств, характеризующих синдром отмены в случаях лекарственной зависимости. Депрессии при синдроме отмены возникают при внезапном прекращении введения препарата, они преходящие, сочетаются с выраженной тревогой, бессонницей, тремором и другими явлениями абстиненции.
В качестве индуцирующих депрессии рассматривается ряд медикаментов:
•приемом больших доз нейролептиков - нейролептические депрессии (нейролептические депрессии протекают с явлениями психической анестезии (болезненное бесчувствие) и отчетливыми признаками экстрапирамидных расстройств)
•гипотензивные - пропранолол, гуанедин
•гормоны - кортикостероиды, прогестерон, эстроген
•оральные контрацептивы
•кардиоваскулярные - дигиталис, прокаинамид
•антипаркинсонические средства - леводопа, амантадин
•антимикробные препараты - циклосерин, антибиотики, влияющие на грамнегативные возбудители, сульфаниламиды
Клинические описания состояний, классифицируемых в рамках индуцированных лекарствами депрессий, свидетельствуют об их психопатологической неоднородности:
•в одних случаях речь идет о достаточно тяжелых эндогенных депрессиях, лишь спровоцированных (возможно, совпавших по времени) приемом лекарств
•в других речь идет о преходящих астенодепрессивных, астенических, невротических или ипохондрических состояниях, существенно не отражающихся на самочувствии больных и не препятствующих продолжению терапии
Таким образом, едва ли оправдано, исходя из не всегда обоснованных опасений, избегать назначения того или иного препарата, причисляемого к депрессогенным. Вместе с тем, если на протяжении курса терапии таким препаратом у пациента обнаруживают признаки депрессии, то целесообразно вне зависимости от генеза аффективных расстройств сменить медикамент на сходный по спектру соматотропного действия, но без депрессогенного эффекта.
НОЗОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ
Нозогенные депрессии детерминируются рядом факторов:
•психологических
•социальных
•личностных
•биологических (включающих объективные параметры соматического заболевания)
Основные факторы, влияющие на формирование нозогенных депрессий:
•структура личности (развитию депрессии, как правило, способствует гипернозогнозия – высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия)
•семантика диагноза (особой значимостью обладают заболевания, представляющие непосредственную опасность для жизни - инфаркт миокарда, инсульт и др.; весьма существенны для ряда пациентов и ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую активность и профессиональную деятельность, снижающие качество жизни)
•предшествующая соматическому заболеванию психическая патология
•осбенности (варианты течения) соматического заболевания
При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов депрессивная реакция может становиться столь выраженной, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического заболевания.
Клиническая картина нозогений аффективного круга чаще всего определяется синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первом плане гипотимия с тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Чувство безнадежности сочетается в этих случаях с астенией, снижением физической активности, алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами.
Одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий:
•пессимистическое восприятие болезни и гипертрофированную оценку ее последствий
•тревожные опасения и ипохондрические фобии, тесно связанные с актуальным соматическим состоянием
Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.
НОЗОЛОГИЧЕСКИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ДЕПРЕССИИ
Соотношения депрессии как самостоятельного заболевания с соматической патологией не ограничиваются рамками временной коморбидности.
В ряде случаев проявления депрессии:
•суицидальные попытки, другие виды аутоагрессивного поведения
•значительная гиподинамия, связанная с депрессивным торможением
•анорексия при отчуждении влечения к пище
служат причиной обострения соматической патологии (переломы, сотрясение мозга как результат суицидальных попыток; анемии вследствие искусственно вызванного кровотечения или недоедания; интоксикации, связанные с отравлением, аспирационная или гипостатическая пневмония и т.д.).
Циклотимические депрессии – аутохтонно возникающие фазовые состояния патологически измененного аффекта, протекающие на непсихотическом уровне.
Различают несколько типов депрессий, предпочтительных для циклотимии:
•Витальная депрессия определяется подавленным настроением с беспричинным пессимизмом, унынием. На первом плане явления депрессивной гиперестезии (позитивная аффективность) – тоска, тревога, заниженная самооценка с представлением о собственной никчемности. Признаки депрессии могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы (патологический циркадианный ритм).
•Апатическая депрессия определяется дефицитом побуждений с падением жизненного тонуса. Апатический аффект (негативная аффективность) лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, обычно малозаметной (но временами достигающей уровня акинезии) замедленностью движений. Преобладает чувство отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению. Все поступки как бы лишены внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости. При углублении депрессии на первый план выдвигаются ощущение внутреннего дискомфорта, мрачная угнетенность, связанные с осознанием происшедших изменений аффективной жизни.
•Анестетическая депрессия определяется явлениями отчуждения, сочетающимися с ангедонией (сознание внутренней неудовлетворенности, чувство неудовольствия). Феномены отчуждения, как правило, не носят генерализованного характера и ограничиваются какой-либо одной психической сферой – когнитивной, соматопсихической и др., проявляясь ощущениями "притупления" умственной деятельности, исчезновения прежней насыщенности восприятия, неистинности эмоций, приглушенности чувств или анестезией соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды и т.д.).
АТИПИЧНЫЕ ДЕПРЕССИИ
Атипичные депрессии - депрессии со стертыми проявлениями, характеризующимися особой констелляцией симптомокомплексов.
Атипичные депрессии составляют не менее 40% всех депрессий и чаще встречаются в общемедицинской практике.
Стертые формы депрессий чаще всего рассматриваются в рамках "атипичных" депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные, свойственные циклотимическим депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) маловыражены, а часть их вообще отсутствует ("субсиндромальные депрессии").
В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров. Относящиеся к этой группе атипичные депрессии (чаще соматизированные), частота которых составляет от 17 до 40%, обозначаются различными терминами.
По признаку доминирующих феноменов, которые чаще всего изолированные, выделяют и варианты атипичных депрессий:
1. Преобладание расстройств автономной (вегетативной) нервной системы определяет соматизированные "маски" депрессий. В качестве фасада депрессии выступают:
•соматоформные расстройства, имитирующие сердечно-сосудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного тракта и других систем организма,
•стойкие идиопатические алгии – головные боли, невралгии различной локализации, гиперсомния.
2. Среди психопатологических "масок" циркулярной депрессии чаще всего выступают:
•обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, панические атаки)
•истерические симптомокомплексы (истерические "маски" циклотимии)
3. В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках атипичных циркулярных депрессий могут также выступать психопатологические образования, определяющиеся
•расстройствами влечений (анорексия, булимия, дипсомания, токсикомания и др.).
Таким образом, в картине атипичных депрессий ведущее место принадлежит патологическим телесным сенсациям, воспринимаемым как соматическое неблагополучие.
Явления соматизации в картине депрессии, как правило, сопряжены с тревожными опасениями за свое здоровье и преувеличением тяжести реально существующего соматического заболевания. Такая интерпретация телесных ощущений, вынуждающая больного вопреки разубеждениям врача, основанным на результатах медицинского обследования, опасаться одной или нескольких тяжелых болезней, позволяет в подобных случаях определять состояние как ипохондрическую депрессию.
Эти больные обычно не принимают во внимание аргументы, свидетельствующие о "безобидности" найденной соматической патологии или даже о ее отсутствии, активно ищут помощи, требуют все новых консультаций, дополнительных обследований, установления "точного" диагноза, тщательно регистрируют изменения физиологических показателей (следят за пульсом, функцией кишечника, измеряют артериальное давление и пр.).
Обращение к психиатру в подобных случаях обычно неприемлемо для больных, не доверяющих врачам и постоянно озабоченных возможностью прогрессирующего соматического расстройства. Следовательно, особенно необходимо своевременное взаимодействие лечащего врача и психиатра, исключающее манипулятивное поведение больного:
•многочисленные повторные необоснованные
•дорогостоящие обследования
•консультации различных специалистов и не соответствующее показаниям
•длительное, но часто безрезультатное лечение
Чтобы этого избежать, врачу общей практики необходимо обратить внимание на то, что угнетенное настроение чаще соответствует характеристике тревожно-тоскливого аффекта с преобладанием плаксивости или раздражительности (особенность ипохондрической депрессии).
Двигательное торможение отсутствует: больные громко, с напором излагают бесчисленные жалобы, сетуют на нездоровье. Ипохондрические депрессии часто принимают затяжное течение, особенно у больных пожилого возраста.
Дистимии – хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, протекающие (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства. Различают два типа дистимических состояний:
•соматизированная дистимия - характеризуется преобладанием соматовегетативных и астенических симптомокомплексов (наиболее типичны жалобы на общее плохое самочувствие, сердцебиение, одышку, слезливость, плохой сон). Аффективные проявления (угнетенное настроение, пониженная самооценка, пессимизм) тесно связаны с соматоформными расстройствами. При этом подавленность, тоскливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области груди или гортани, "ледяной холод" под ложечкой и др.).
По мере хронификации состояния в одних случаях на первый план выступают явления астении (снижение активности с чувством физического бессилия, склонность к самощажению, экономии сил), в других – доминируют явления невротической ипохондрии (сенестезии, дизестетические кризы, фобии ипохондрического содержания).
•характерологическая дистимия определяется спаянными между собой проявлениями аффективных и патохарактерологических расстройств. В структуре дистимического аффекта преобладают явления дисфории: угрюмое брюзжание, сварливость с недовольством, придирчивостью, эксплозивными вспышками. В ряду патохарактерологических стоят психопатические проявления "драматического кластера" – демонстративность, манипулятивное поведение.
В клинической картине доминируют мрачный пессимизм, "хандра", недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окружающему. Явно преувеличенные жалобы на подавленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями и сочетаются с грубыми притязаниями и претензиями, повышенной требовательностью к родственникам.
Реактивные депрессии возникают, как правило, в связи с тяжелой психической травмой ("ударом судьбы"). Свойства психической травмы чаще приобретают события, которые и вне рамок психической патологии вызывают реакции горя: необратимые утраты (смерть близких родственников), распад семьи, разрыв с близким человеком, судебное преследование, потеря работы и т.д.
Для возникновения реактивной депрессии наряду с психотравмирующим воздействием имеют значение и некоторые другие факторы:
•наследственная отягощенность аффективными психозами
•конституциональное предрасположение
•возраст
•культуральные особенности больных
•предшествующие психические травмы
Содержание психогенного комплекса реактивной депрессии находится в прямой связи с психотравмирующими событиями. С исчезновением причины (или по мере ее дезактуализации) происходит обратное развитие депрессивной симптоматики.
Выделяют острые депрессивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений психогенно помраченного сознания с преобладанием диссоциативных расстройств в виде эксплозивных вспышек с отчаянием, рыданиями, обмороками. Такие состояния во времени непосредственно связаны с происшедшим несчастьем, непродолжительны и чаще попадают в поле зрения врача общей практики (врач скорой помощи) в связи с суицидальными попытками.
Значительно чаще наблюдают затяжные, медленно развивающиеся депрессии, симптоматика которых (подавленность, безнадежность, слезливость) приобретает синдромальную завершенность лишь спустя определенное время после психической травмы.
•Истерические депрессии являются одной из наиболее распространенных психогенных реакций.
Клинические проявления истерических депрессий отличаются:
1 - большой драматичностью психогенного комплекса (изменчивые, образные, сценоподобные представления, отражающие индивидуально значимое событие)
2 - выраженностью соматовегетативных и конверсионных проявлений (астазия-абазия, "ком" в горле, афония)