Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Опухоли спинного мозга - диагностика на ранних стадиях
Как и для врача любой специальности важной задачей для невролога, ведущего амбулаторный прием больных, является клинически обоснованная онкологическая настороженность.Рассмотрим диагностику опухолей спинного мозга на ранних стадиях.
Статистические данные:
•большинство заболеваний приходится на средний и зрелый возраст - от 30 до 50 лет
•дети заболевают значительно реже, чем взрослые
•экстрамедуллярные опухоли встречаются в 4 раза чаще интрамедуллярных
Клиника опухоли спинного мозга, находится в зависимости от:
•уровня расположения опухоли по длиннику спинного мозга
•локализации (интра- или экстрамедуллярной), при экстрамедуллярной локализации - прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга
•скорости роста
•размера резервного пространства позвоночного канала
Помимо топических признаков можно выделить так называемые общие симптомы опухоли спинного мозга:
•синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков конского хвоста
•механическая блокада субарахноидального пространства
•белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости
Клиника начальных стадий заболевания
В 80 % случаев единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга является боль.
Болевой синдром служит основанием для ошибочных диагностических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические проявления опухолей спинного мозга. Наиболее распространенные диагностические ошибки - предположения о сухом плеврите, холецистите, заболеваниях сердца, аппендиците.
Главной причиной столь грубых диагностических ошибок, приводящих в единичных случаях к производству лапаротомии, является невнимание к особенностям болевых ощущений и их детализации.
Чтобы не допустить диагностическую ошибку необходимо анализировать:
•локализацию боли соответственно району иннервации определенного корешка
•характер боли (ощущение опоясывания или сдавливания)
•зависимость боли от положения тела
•время возникновения боли (более характерны ночные боли)
Тем более что уже в корешковой стадии при объективном исследовании почти всегда можно обнаружить:
•гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании кожи в складку
•слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага
•выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника
Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии (но такое подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти стадии могут быть установлены отчетливо):
•корешковая стадия
•стадия броун-секаровского синдрома
•стадия парапареза (параплегии)
Корешковая стадия характеризуется:
•интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессионном процессе
•наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста
•при опухолях шейной локализации они почти столь же значительны
•новообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их
Частота наблюдений без симптомов раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедуллярных опухолей равна 10 – 18 %. В основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной локализации. Опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на корешковые волокна, также протекают зачастую без выраженного болевого синдрома (липомы). Напротив, при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки.
Броун-секаровская стадия характеризуется:
•утратой способности распознавать письменные знаки (дерматолексия) при нанесении их на кожу
•наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушениями мышечно-суставного чувства и тактильной, вибрационной, двумерной чувствительности
•контралатерально определяется гипестезия болевой, температурной, тактильной чувствительности
•проводниковые парестезии чаще возникают на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга
Стадия поражения всего поперечника спинного мозга, как правило, наиболее длительна. Локальная неврологическая симптоматика в этом периоде зависит от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга. Средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2 – 3 года, но во многих случаях, например при опухолях конского хвоста, она зачастую значительно больше, иногда до 10 и более лет.
Интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома.
Для опухоли данной локализации характерно прогрессирующее развитие синдрома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опухолях) до 1/2 – 3 лет и больше (при доброкачественных опухолях).
Клинические особенности интрамедуллярной опухоли (знание которых позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса):
•жалобы на боли в проекции возможной локализации опухоли (больной испытывает не ощущение стягивания, а тупое чувство, которое он характеризует определениями «ноющая», «ломящая» или «грызущая» боль)
•топография этих ощущений - ощущения на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спинного мозга (а не чувство опоясывания или боли вдоль оси конечности)
Указанные особенности ощущений обусловлены раздражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне.
Четко выраженный синдром Броуна – Секара как правило свидетельствует о сдавлении спинного мозга. Однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли.
Большое значение для дифференциального диагноза между экстра- и интрамедуллярной локализацией опухоли имеет наблюдение над динамикой проводниковых нарушений чувствительности.
При экстрамедуллярной компрессии:
•парестезии и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей
•через некоторое время граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации очага (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу).
При интрамедуллярном процессе (серое вещество спинного мозга):
•анестезия распространяется в нисходящем направлении
•существенной особенностью динамики проводникового расстройства чувствительности, характерной для интрамедуллярных новообразований, является сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня
•у больных с внутримозговыми опухолями сегментарные парезы конечностей, обусловленные поражением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, более диффузны, чем парезы корешкового происхождения
Прогрессирующее течение процесса не всегда характерно, как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного арахноидита, возникающего непосредственно выше бластоматозного очага. Ремитирующее течение может быть обусловлено и дегенеративными изменениями (некрозом в ткани самой опухоли). В наибольшей степени длительные и значительные временные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста.
Внезапное начало болезни - более редкая особенность клинического течения спинальной опухоли. В этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов (их оказывается достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии):
•перегревание
•ушибов спины
•физическое перенапряжение
Рассмотрим клинические и параклинические признаки и симптомы, которые помогают в диагностике опухолей спинного мозга на начальных стадиях.
1.Частичный блок субарахноидального пространства при проведении люмбальной пункции.
Механическая блокада субарахноидального пространства и белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса, хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ.
Перечислим лишь основные диагностические и лабораторные тесты:
•проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10 – 15 с)
•проба Стуккея (проба «брюшных вен»)
•проба Пуссепа
•белково-клеточная диссоциации (гиперальбуминоз)
•ксантохромия цереброспинальной жидкости
•атипичные (опухолевые) клетки
•симптом ликворного толчка
2. Симптом остистого отростка
Болезненность при перкуссии и надавливании на остистый отросток наблюдается при многих процессах как в самих позвонках (спондилит, в частности туберкулезный, опухоли позвоночника, дисциты, спондилоартриты), так и по соседству с ними (экстрамедуллярные опухоли, менингомиелиты, радикулиты).
При интрамедуллярных опухолях симптом остистого отростка обычно отсутствует.
При экстрамедуллярных опухолях его не удается вызвать тогда, когда:
•они имеют мягкую консистенцию (например, липомы)
•или же, будучи плотными (например, менингиомы), расположены на передней или переднебоковой поверхности спинного мозга
Напротив, при тех же опухолях крупных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто.
Патогенез симптома остистого отростка, как было указано выше, довольно сложный. В основе усиления корешковых болей лежит раздражение этих корешков сотрясаемым позвонком. Что же касается проводниковых парестезий, то причиной их является передача сотрясения через дужку позвонка и прилежащую к ней опухоль нервным волокнам, проходящим в задних столбах. Этим обстоятельством объясняется то, что при экстрадуральных опухолях, расположенных на задней поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается, при субдуральной же локализации он наблюдается значительно реже.
При использовании симптома как признака, указывающего на уровень локализации патологического процесса, необходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком:
•при патологии самого позвонка болезненность при перкуссии обусловлена сотрясением самого пораженного позвонка, и она соответствует этому позвонку
•при экстрамедуллярных опухолях спинного мозга болезненность позвонка связана с гиперпатией кожи над остистым отростком - опухоль располагается выше этого места, соответственно месту отхождения от мозга корешка, иннервирующего кожу, покрывающую данный остистый отросток
В топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии. Они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой расположена опухоль.
Таким образом, остистые отростки, при перкуссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли.
3. Рентгенологические признаки
При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков.
•изменяется форма овалов - очертания их, обращенные к средней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый характер, в дальнейшем они становятся вертикальными
•при больших опухолях корни дуг (на рентгенограмме – овалы) становятся вогнутыми, и очертание овалов приобретает серповидную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии
•наблюдаться и изменение вертикальных размеров корней дуг (овалов) - они становятся ниже
•с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются
•при крупных опухолях на профильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков
•за счет рассасывания корней дуг (изредка самих дуг) и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко
•при эпидурально-экстравертебральных опухолях (опухоли в форме «песочных часов») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия
•при росте преимущественно экстравертебральной части опухоли иногда может наблюдаться изменение головки ребра - она в таких случаях представляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может наблюдаться раздвигание соседних ребер
Описанные изменения рентгенографического изображения корней дуг весьма типичны для опухолей спинного мозга. При тщательном изучении спондилограмм больных с такими опухолями различные степени описанных нарушений могут быть обнаружены в 35 – 40 %.
Чем больше опухоль, тем эти изменения выражены резче. Они чаще встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых — главным образом при эпидуральных.
Описанные изменения позвонков наблюдаются на уровне расположения опухоли. При асимметрично расположенных опухолях эти изменения, как правило, появляются в первую очередь и бывают резче выражены на стороне опухоли.
Наиболее редко встречаются изменения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала.
При спондилографии сама опухоль, тень которой накладывается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. Исключение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу которых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастающие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спинного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным образом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), тогда на уровне расположения опухоли межпозвоночное отверстие является затемненным, видимым менее отчетливо.
При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тканей, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отделов позвоночника.