Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические аспекты нарушения памяти
Память - одно из наиболее важных свойств мозга, обеспечивающее усвоение из прошлого опыта необходимой информации, хранение ее и воспроизведение для решения актуальных задач и построения поведения в настоящем.Она является основой, на которой формируются поведение, мышление и сознание, т.е. психическая деятельность в целом.
Различают память как:
•биологическую функцию - это, прежде всего память филогенетическая (наследственная), которая определяет специфику каждого организма в соответствии с историей вида, и память онтогенетическая, например приобретенный иммунитет
•психическую функцию - рассматривается как познавательная (когнитивная) деятельность, разворачивающаяся во времени и распадающаяся на ряд последовательных этапов, что обеспечивается сложной многоуровневой системой соответствующих сопряженно работающих отделов мозга
Общими характеристиками памяти как биологической и психической функции являются длительность формирования следов, прочность и продолжительность их удержания, объем запечатленного материала, точность его считывания и особенности воспроизведения.
По длительности удержания следов память подразделяют на:
•мгновенную - запечатление следов на несколько секунд
•кратковременную - процессы запечатления, которые длятся несколько минут (она имеет ограниченный объем и удерживает сенсорные - слуховые, зрительные или другие характеристики информации, но не ее содержание)
•долговременную - длительное (возможно, в течение всей жизни) сохранение следов (она имеет неограниченный объем и удерживает смысловые характеристики информации)
Переход информации из кратковременной памяти в долговременную обозначается как процесс консолидации следа. Он представляет собой переход функциональных изменений в головном мозге в структурные.
Параметры памяти
1. Первый параметр - память как психическая функция характеризуется и с точки зрения модальности - вида запоминаемой информации
Разделяют память:
•модально-неспецифическая
•модально-специфическая: развитие соответствующих процессов в разных анализаторных системах (зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная)
•аффективная (эмоциональная)
2. Второй параметр - свойство, присущее памяти как психической функции, - это произвольный и непроизвольный уровни ее реализации, т.е. запоминания и воспроизведения материала.
3. Третий параметр - характеристика памяти с точки зрения семантической организации – выделяют:
•семантически неорганизованную (неосмысленную)форму памяти
•семантически организованную форма памяти
Произвольная мнестическая деятельность включает стадии:
•программирование
•использование того или иного способа запоминания материала (мнестического приема)
•контроль за результатом деятельности, включая коррекцию, если эти результаты неудовлетворительны с точки зрения поставленной задачи
При хранении следов информации происходит их преобразование, осуществляющееся по определенным законам (например, семантизации или кодирования).
Память представляет собой информационную систему, непрерывно занятую приемом, видоизменением, хранением и извлечением информации.
Этому соответствуют следующие последовательные этапы мнестического процесса:
•регистрация информации
•закрепление информации
•удержание информации
•воспроизведение информации
Первоначально поступающая информация обрабатывается в афферентных системах коры. Далее она кодируется с помощью системы готовых сенсорных, образных и семантических кодов. Наконец, непосредственно за кодированием следует консолидация следа, вследствие чего информация организуется в устойчивую физиологическую систему, доступную для последующего воспроизведения.
В формировании памяти особое значение имеют такие мозговые структуры, как:
•гиппокамп
•медиальные ядра мамиллярных тел
•передние ядра зрительных бугров
•передние отделы лобной коры (поля 23, 24)
•структурные образования, обеспечивающие связи между ними - свод, мамиллярно-таламический пучок Вик-д'Азира и пучок волокон от переднего ядра зрительного бугра к лобной коре
Для оценки состояния памяти у больных используют:
1. Анализ анамнеза - обращают внимание на:
•остроту развития расстройств памяти
•длительность их существования
•скорость прогрессирования и др.
2. Изучение неврологического статута и нейропсихологическое обследование.
В рамках последнего обычно применяются специальные диагностические тесты:
•повторение серий слов из 3, 4 и 5 элементов
•заучивание списка не связанных между собой 10 слов
•запоминание 2 групп элементов (слов, картинок)
•запоминание 2 смысловых рядов (фразы, рассказы)
•называние за 1 мин максимального количества слов одной семантической группы (растения, животные) и др.
3. Для уточнения механизма мнестических нарушений используются также методики, облегчающие процессы обработки информации при запоминании (семантическое кодирование):
•составление осмысленных предложений при заучивании несвязанных слов;
•помощь исследователя в установлении семантических связей и др.
4. Исследуют как непосредственное воспроизведение (сразу за предъявлением), так и отсроченное (через некоторое время после предъявления и выполнения другого действия).
5. Наряду с такими тестами нередко применяют и специальные приемы, позволяющие оценить:
•активность психической деятельности
•подвижность нервных процессов
•состояние внимания (таблицы Шульте, корректурная проба Бурдона с учетом времени выполнения задания и количества ошибок при работе и др.)
Расстройства памяти являются модально-специфическими, если страдает одна - зрительная, слухоречевая, двигательная, соматосенсорная и другая модальность.
Дефекты в этом случае проявляются только в кратковременной памяти и компенсируются введением дополнительного опосредующего или способствующего осмыслению запоминаемого материала. Наиболее изученная форма модально-специфических расстройств - нарушения слухоречевой памяти, лежащие в основе акустико-мнестической афазии. При оптико-мнестической форме афазии нарушается называние показываемых предметов, при этом сохранено понимание их функционального назначения. Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны для поражения левого полушария (у правшей). При поражении правого полушария развиваются амузия, агнозия на лица, расстройства пространственной и цветовой памяти.
Нарушения всех модальностей памяти расцениваются как модально-неспецифические, при этом отмечается плохое запечатление информации любой модальности, связанное с поражением неспецифических систем мозга.
Особенности мнестических расстройств в зависимости от локализации очага поражения:
•при поражении продолговатого мозга и других стволовых структур мнестические нарушения связаны с расстройствами сознания, внимания, цикла сон - бодрствование
•при патологических процессах на диэнцефальном уровне существенно страдает кратковременная память при сохранности долговременной, при этом выявляются усиление действия механизмов интерференции следов побочными воздействиями и повышенная их реминисценция, т.е. лучше воспроизводится материал при отсроченном (на несколько часов или даже дней) воспроизведении по сравнению с непосредственным
•при поражении лимбической системы (лимбическая кора, гиппокамп, миндалины и др.) грубо нарушается память на текущие события при сравнительной сохранности ее на прошлое, что определяется как корсаковский синдром; наиболее выражены такие нарушения при двустороннем поражении гиппокампа, однако даже одностороннее поражение области гиппокампа достаточно, чтобы возникла картина выраженных нарушений кратковременной памяти
Механизмы нарушения памяти в этих случаях близки к таковым при поражении диэнцефального уровня, т.е. непосредственное запечатление и воспроизведение материала нарушено негрубо, однако эти следы быстро стираются после небольшой паузы или при интерференции, резерв компенсации при этом практически отсутствует, т.е. организация информационного материала не способствует улучшению памяти, нередко возникают конфабуляции; при разрушении образований лимбической системы расстройства памяти сочетаются с аффективно-мотивационными изменениями и нарушением уровня бодрствования.
•при поражении медиальных и базальных отделов лобной доли возникают модально-неспецифические нарушения преимущественно кратковременной памяти с повышенной интерференцией следов
Нередко к ним присоединяются расстройства семантической памяти или памяти на понятия, конфабуляции, нарушается избирательность воспроизведения следов (например, трудности логического последовательного изложения сюжета рассказа), происходит соскальзывание на побочные ассоциации, характерен также феномен <привнесения новых слов>, страдают процессы опосредования запоминаемого материала.
В настоящее время механизмы формирования и нарушений памяти принято рассматривать с позиций функциональных блоков А.Р. Лурия.
1. Модально-неспецифические нарушения памяти связаны с поражением первого функционального блока мозга - энергетического.
К нему относят неспецифические структуры мозга различных уровней:
•ретикулярную формацию
•неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов
•лимбическую систему
•медиобазальные отделы лобной и височной коры
2. Модально-специфические нарушения возникают при поражении различных анализаторных систем, т.е.:
•второго функционального блока - прием, переработка, хранение информации
•третьего функционального блока - программирование, регуляция и контроль за протеканием психической деятельности
Brownvald и соавт. (1993 г.) предлагают следующую клиническую классификацию амнестических синдромов.
1. Амнестический синдром с внезапным началом, обычно с постепенным неполным восстановлением:
•двусторонние или односторонние (в доминантном полушарии) инфаркты в области гиппокампа, возникающие в результате атеротромботической или эмболической окклюзии задних мозговых артерий или их нижних височных ветвей
•травмы промежуточного мозга или нижнемедиальных отделов височных долей
•спонтанное субарахноидальное кровоизлияние
•отравление окисью углерода и другие гипоксические состояния
2. Амнезии с внезапным началом, кратковременной длительностью с полным восстановлением:
•височная эпилепсия
•посткомоционные состояния
•транзиторная глобальная амнезия
3. Амнестический синдром с подострым началом и различной степенью восстановления, обычно с необратимыми остаточными явлениями:
•болезнь Вернике - Корсакова
•герпетический энцефалит
•туберкулезный и другие менингиты, характеризующиеся гранулематозными экссудатами в области основания черепа
4. Медленно прогрессирующие амнезии:
•опухоли стенок III желудочка и височных долей;
•болезнь Альцгеймера и другие дегенеративные заболевания (только на ранних стадиях)
Расмотрим подробнее вышеуказанные амнестические синдромы.
1. Амнестический синдром с внезапным началом и постепенным неполным восстановлением.
Чаще имеет черты корсаковского синдрома:
•расстройства памяти на текущие события (фиксационная амнезия)
•нарушение ориентировки во времени, месте, окружающей обстановки и лицах
•появление ложных воспоминаний
Наиболее типичны расстройства памяти на текущие события - они характеризуются:
•отсутствием способности запоминать происходящие события, а также собственные состояния, переживания, ощущения.
•больные мгновенно забывают содержание только что сказанного или задают одни и те же вопросы, не помнят, что они делали, ели, читали
•события, непосредственно предшествовавшие заболеванию, нередко охватывавшие недели, месяцы и годы, могут полностью выпадать из памяти больного (ретроградная амнезия)
•память на отдаленные события прошлой жизни остается сохранной
•возможны ложные воспоминания в виде псевдореминисценций (замена пробелов памяти на текущие события воспоминаниями о реальных событиях, происходивших в прошлом) или конфабуляций (сообщения вымышленных историй, нередко фантастического характера)
При рассматриваемом синдроме реже страдает вербальная (словесная) память, в меньшей степени - образная, еще в меньшей - эмоциональная.
Как правило, корсаковский синдром сочетается с:
•интеллектуальной недостаточностью разной степени выраженности (ослабление продуктивности мышления, стереотипность и монотонность суждений, неспособность замечать противоречия в собственных высказываниях и др.)
•снижением уровня побуждений
•снижением волевой активности
•снижением критики к своему состоянию
2. Амнезии с внезапным началом, небольшой продолжительностью и полным восстановлением.
Одним из вариантов преходящих расстройств памяти являются парциальные пароксизмы височной или лимбической эпилепсии - дисмнестические припадки, возникающие в молодом возрасте, продолжающиеся несколько минут и проявляющиеся нарушениями памяти не только в виде амнезий (собственно дисмнестический пароксизм), но и в виде насильственных воспоминаний в малейших деталях событий прежней жизни, состояний:
•уже виденного (deja vu)
•никогда не виденного (jamais vu)
•уже слышанного (deja entendu)
•никогда не слышанного (jamais entendu)
•уже пережитого (deja vecu)
•никогда не переживавшегося (jamais vecu) и т.п.
Полагают, что при этой форме заболевания источник эпилептического (нейронного) разряда располагается в гипокампе. На ЭЭГ в этих случаях выявляется пароксизмальная активность в виде отдельных острых и медленных волн, комплексов острая - медленная волна в передневисочных или задневисочных отведениях. Развитие амнестического фокального пароксизма возможно и в результате эпилептических разрядов в коре лобной доли.
При сотрясении мозга также возможно возникновение рассматриваемого варианта амнезии.
Транзиторная глобальная амнезия характеризуется:
•внезапно развивающимися нарушениями всех видов памяти с утратой возможности запоминания
•ретроградной амнезией
•отсутствием памяти на только что произошедшие события при сохранности сознания и высших познавательных процессов
•продолжается от нескольких часов до суток
Больные перестают усваивать новую информацию, постоянно задают одни и те же вопросы, тут же забывая ответы на них, растерянны, беспокойны, возможна дезориентировка во времени, месте. Обнаруживаются нарушения памяти во всех ее модальностях (слуховой, зрительной, вкусовой, обонятельной и т.д.) при сохранности критики к своему состоянию. Указанные нарушения чаще возникают у лиц средней и старшей возрастных групп. Эпизоды мнестических нарушений, как правило, бывают однократными, хотя возможно развитие повторных расстройств.
Транзиторную глобальную амнезию чаще всего связывают с цереброваскулярными нарушениями различной локализации. Но она описана также в дебюте субарахноидальных кровоизлияний и после операций удаления аневризм сосудов мозга; при опухолях различной локализации, мигрени, острой соматической патологии (нарушения атриовентрикулярной проводимости, остановка сердечной деятельности, тяжелые формы сахарного диабета и др.).
Анатомическим субстратом (предпологается) нарушений памяти при этом синдроме является патология лимбической системы.
Имеются сведения о развитии транзиторной глобальной амнезии при поражении:
•зрительного бугра
•гиппокампа (одностороннем или двустороннем)
•медиальных ядер перегородки
•паравентрикулярных ядер передних отделов гипоталамуса
•медиальных связей переднего мозга
В то же время иногда макроскопически выявляемого повреждения церебральных структур установить не удается.
3. Амнестический синдром с подострым началом и необратимыми остаточными явлениями чаще всего наблюдается у лиц:
•страдающих хроническим алкоголизмом, представляя одну из наиболее существенных особенностей клинической картины: болезни Вернике - Корсакова (энцефалопатия Гайе - Вернике), корсаковского психоза (алкогольный паралич, полиневритический психоз)
Характеризуются корсаковским синдромом (он был описан выше). При этом расстройства памяти возникают, как правило, после острых психотических состояний в восстановительном периоде и являются необратимыми.
•с некротическим поражения височных областей мозга (герпетический энцефалит)
При этом отмечается снижение кратковременной памяти в сочетании с потерей обоняния, извращениями вкуса. Имеются также сообщения о развитии амнезии после энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, поражающего передние и средние извилины височной доли в сочетании с повреждением нижней и средней лобных извилин, а также о развитии мнестических нарушений при некротических процессах другой локализации.
Подострые мнестические расстройства могут возникать также при туберкулезном менингоэнцефалите: на 2-3-й неделе заболевания нарушается память на текущие события, теряется ориентировка в месте и времени, часто возникают конфабуляции. Мнестические расстройства в этих случаях могут частично регрессировать на фоне специфической терапии, но при позднем начале лечения возможны необратимые остаточные явления. Подобные нарушения памяти возникают и при других формах менингита, сопровождающихся гранулематозными экссудатами в области основания черепа.
4. Медленно прогрессирующие расстройства памяти.
Развиваются при опухолях и дегенеративных атрофических заболеваниях мозга.
Чаще всего они возникают при массивных опухолях глубинных отделов мозга:
•с прорастанием в дно III желудочка,
•разрушением гипоталамуса
•сдавлением сосковидных тел
•воздействием на образования лимбической области
Нарушения памяти при таких расстройствах носят устойчивый характер и по структуре приближаются к таковым при корсаковском синдроме.
При изолированных опухолях III желудочка первичные модально-неспецифические нарушения памяти проявляются в различных формах деятельности (запоминание картин, слов, рисунков) и на разных уровнях смысловой организации материала, при этом больные осознают свои дефекты.
Физиологической основой таких нарушений являются:
•снижение тонуса коры
•расстройства деятельности таламической ретикулярной формации
•обменные нарушения в результате патологии гипоталамической области
При массивных опухолях глубинных отделов мозга следы поступающей информации теряют специфичность. Смешиваясь со следами, которые относятся к другим системам, они обусловливают возникновение спутанности.
Такие больные:
•теряют ориентировку в месте и времени
•путают окружающих лиц с прежними знакомыми
•путают реальность с всплывающими в их воображении картинами
•не помнят событий непосредственного прошлого
•конфабулируют
При внутримозговых опухолях височной доли нарушения памяти чаще и грубее выражены при левосторонних процессах, чем при правосторонних, когда они не представляют собой истинных мнестических нарушений, а являются следствием других расстройств (астении, заторможенности и др.). Снижение памяти при левосторонних височных опухолях происходит рано, быстро прогрессирует, нередко сочетается с расстройствами речи, иногда мнестические нарушения являются ведущими в клинической картине заболевания.
Из дегенеративных заболеваний головного мозга должна быть рассмотрена в первую очередь болезнь Альцгеймера:
•модально-неспецифические нарушения памяти возникают при этой патологии в ее дебюте
•быстро прогрессируют и значительно превосходят по степени выраженности возрастные изменения
•первоначально страдает запоминание нового материала (фиксационная амнезия) при сохранности адекватно заученной информации
•затем к указанным нарушениям присоединяются расстройства репродуктивной памяти (больные не могут воспроизвести даты основных событий, имена, адрес и др.)
•развивается ретроградная амнезия с потерей памяти на события как ближайшего, так и отдаленного прошлого, присоединяются конфабуляции
•на поздних стадиях заболевания происходит полный распад мнестической деятельности
Одновременно с прогрессирующими расстройствами памяти рано нарушаются внимание и восприятие окружающего как единого целого. Наблюдаются ложные узнавания, а затем больные перестают узнавать себя в зеркале, становятся растерянными, у них снижается критика к своему состоянию. Рано и быстро происходит утрата навыков, наблюдается распад речи. Нарушения письма, чтения и счета опережают развитие афазии.
Медленно прогрессирующие расстройства памяти имеются и при болезни Бинсвангера (подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия, дисциркуляторная энцефалопатия, лейкоэнцефалопатия при хронической артериальной гипертонии у пожилых).
Мнестические нарушения у этих больных:
•сочетаются с интеллектуальными, психоэмоциональными и личностными изменениями,
•развиваются постепенно и сопровождаются разнообразной очаговой неврологической симптоматикой, обусловленной перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения или хронической цереброваскулярной недостаточностью
На начальных стадиях следует отметить меньшую выраженность мнестических нарушений при этой форме патологии по сравнению с болезнью Альцгеймера, сохраняется сознание своего дефекта.
На поздних стадиях снижаются фон настроения, активность, замедляется мышление, нарушаются суждения и ориентировка, возможны приступы агрессии, эйфории, сменяющиеся апатией, абулией, депрессией. Нарушения внимания и памяти доминируют над речевыми, гностическими расстройствами и апраксией.