Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Что нужно знать неврологу о ревматической полимиалгии
Среди пожилого контингента обращающегося в лечебные заведения встречаются пациенты с жалобами на сниженный фон настроения, общую слабость, повышенную утомляемость, боли в плечах, шеи и в других частях спины. Врач (а чаще это бывает невролог или терапевт) диагносцируя депрессю, спондилез, остеохондроз позвоночника или, обнаруживая при лабораторном обследовании повышенный показатель СОЭ, анемию – начинает проводить «онкопоиск» или назначает антидепрессивную терапию, лечение НПВС, которая в лучшем случае просто на просто не приносит эффекта, а в худшем – оборачивается массой осложнений от лекарственной терапии. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет ставятся ошибочные диагнозы, поскольку основным проявлением болезни, чаще всего, является такой неспецифический синдром как боль (с которым очень часто обращаются к неврологу), теряя тем самым драгоценное время для специфического лечения и оказания должной помощи. Поэтому, не уменьшая значимости онкологической настороженности и высокой частоты дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, депрессии, деформирующего остеоартроза среди лиц пожилого возраста – не следует забывать о такой патологии как ревматическая полимиалгия, которая чаще всего и является заболеванием людей пожилого возраста.Рассмотрим основные признаки данного заболевания, в частности – особенности болевого синдрома, возможные варианты течения данного заболевания и общие вопросы клиники и диагностики.
Ревматическая полимиалгия – это системное воспалительное заболевание неясной этиологии (несмотря на то, что изучением этого заболевания занимаются более 50 лет, этиология его остается неизвестной; предполагается роль вирусной или бактериальной инфекции), характерное, как правило, для людей пожилого возраста и характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса.
Ревматическую полимиалгию нельзя относить к редкой патологии. По данным мировой статистики, её частота колеблется от 28,6 до 133 на 100 тыс. населения старше 50 лет с возрастным пиком в 65–75 лет. Дебют заболевания относится исключительно к пожилому возрасту. Крайне редко поражаются более молодые лица (45–49 лет). Примечательно, что ревматическая полимиалгия развивается почти исключительно у физически крепких людей, без серьёзных соматических расстройств и в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Заболевание развивается остро. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные боли в мышцах дергающего, режущего, тянущего характера.
В разгар болезни локализация и характер боли стереотипны: область плечевого пояса, шеи, тазового пояса. В 100 % случаев поражения симметричны, хотя в самом начале возможна односторонность поражения. Одновременно боли отмечаются не менее чем в двух из указанных трёх областей. Постоянные боли режущего, тянущего, рвущего характера резко усиливаются при движении. Характерна утренняя скованность. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности.
Интенсивность болей чётко связана с активностью болезни. Из-за болей ограничиваются движения: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т. д.
Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает. Боли могут возникать и в других областях опорно-двигательного аппарата (бедрах, голенях, ягодицах, спине, даже в предплечьях), но не столь закономерно. В покое боли обычно стихают, хотя в 25–30 % случаев сохраняется их интенсивность.
Часто беспокоят ночные боли, которые усиливаются под влиянием тяжести тела, давления. Сон из-за этого становится прерывистым, отдых нарушается.
Симптоматика болезни постепенно нарастает и через 2–6 недель достигает пика, при этом объективные изменения невелики.
При пальпации мышц болезненность небольшая или отсутствует вообще. Нет ни атрофий, ни инфильтратов в мышцах плечевого и тазового пояса. При пальпации периартикулярных тканей плечевого сустава в области большого бугорка головки плечевой кости или в области ключично-акромиальных сочленений сухожильно-связочный аппарат и мышцы бывают болезненными. Хотя больные жалуются на большую слабость, сила скелетных мышц сохранена.
Общее состояние больных ухудшается. Снижается аппетит, появляется похудание. Возможна стойкая лихорадка. Нередко возникает депрессия, особенно если больной не находит понимания в лице врача, а назначенная терапия не приносит облегчения.
Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей: это ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с небольшим отёком – признак обострения ревматической полимиалгии.
Очень редко бывают боли в кистях, синовииты, воспаление связочного аппарата кистей, тендовагиниты и т. д., которые манифестируют заболевание (так называемая дистальная мышечно-скелетная манифестация ревматической полимиалгии).
Отмечаются следующие особенности суставного синдрома:
• небольшое число поражённых суставов у одного больного
• слабая выраженность признаков локального воспаления
• быстрое стихание артрита на фоне лечения преднизолоном
• отсутствие рентгенологических изменений со стороны суставов
Выделяют следующие варианты течения ревматической полимиалгии:
• классический, когда полимиалгия сочетается с артритами и височным артериитом
• изолированный, т. е. без височного артериита и без поражения суставов
• стероиднезависимый, при котором все типичные клинические проявления заболевания купируются НПВС
• торпидный, когда стандартная доза преднизолона не приводит к полному устранению миалгий, хотя заметно уменьшает их выраженность; увеличение дозы препарата до 25 мг даёт положительный, но неполный эффект
• самый сложный для диагностики т. н. «немой» вариант, который характеризуется отсутствием миалгического синдрома и проявляется астенией, депрессией, лабораторными находками
Диагностика основывается, как правило, на клинических проявлениях, однако ориентироваться только на них нельзя, так как это может привести к грубым диагностическим ошибкам.
Наиболее характерный признак заболевания – сочетание болевого синдрома с резким и стойким ускорением СОЭ: 50–70 мм/час и выше.
Ускорение СОЭ – чрезвычайно важный показатель, именно на его динамику должны ориентироваться врачи при проведении лечения.
Определяются также и другие лабораторные признаки, характеризующие воспаление: отмечается рост С-реактивного белка, фибриногена, повышаются белки острой фазы (альфа2 и глобулины), а также уровень сиаловых кислот, серомукоида. Может снижаться содержание гемоглобина и эритроцитов в крови.
В 1972 г. В. Hamrin предложил диагностические критерии ревматической полимиалгии, которые включают:
•Возраст больного старше 50 лет.
•Наличие болей в мышцах, по крайней мере, в двух из трёх областей (шея, плечевой и тазовый пояс).
•Двусторонняя локализация болей.
•Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни.
СОЭ > 35 мм/час.
•Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев.
•Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах.
•Общая слабость, повышенная утомляемость.
•Анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.
Первые 5 критериев считаются обязательными, остальные – дополнительными.
Принципы терапии
Первый этап лечения - это достижение ремиссии.
Лечение ревматической полимиалгии предполагает назначение системного глюкокортикостероида – преднизолона.
Положительный эффект проявляется уже на следующий день после приёма небольших доз преднизолона, а через 2–4 недели наступает клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Стандартная доза преднизолона – 15 мг/сут, причём она должна распределяться равномерно по 5 мг 3 раза в день.
При наличии височного артериита требуются значительно большие дозы кортикостероидов. Другие препараты не требуются, кроме тех, которые снижают вероятность развития осложнений глюкокортикоидной терапии – гипокалиемии, остеопороза, артериальной гипертонии, стероидных язв желудка, стероидной миопатии, сахарного диабета, катаракты и др. Препараты кальция и витамин D3 необходимо назначать сразу же при планировании глюкокортикоидной терапии.
Ремиссию удаётся достичь через 2–3 недели, а затем подобранная доза должна сохраняться ещё в течение месяца.
Второй этап лечения – постепенное снижение дозы преднизолона – производится очень медленно, на 1/4 таблетки с интервалом приблизительно в 14 дней под контролем СОЭ. Малейшие признаки обострения ревматической полимиалгии заставляют вернуться к предыдущей дозе гормона, то есть темп снижения дозы должен быть индивидуальным (подбор поддерживающей терапии ревматической полимиалгии кортикостероидами называют искусством).
Отмена глюкокортикоидов возможна в среднем через год, редко – через 6 месяцев, если не возникали обострения. Однако некоторые больные вынуждены принимать преднизолон до 3–10 лет. Оптимальная поддерживающая доза 5 мг/сутки, при которой развитие осложнений минимально.
Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) - их можно применять только при умеренных проявлениях ревматической полимиалгии и обязательно сочетать с терапией преднизолоном: это позволяет применять меньшие дозы последнего, что важно при признаках стероидной миопатии (появляется слабость в ногах при ходьбе, особенно по лестнице, приседании).
В последние годы для лечения ревматической полимиалгии, особенно при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной терапии, при рефрактерности к преднизолону, стали успешно использовать препараты аминохинолинового ряда – гидроксихлорохин и метотрексат.
Накоплен опыт комбинированного применения преднизолона и метотрексата: меньшими дозами обоих препаратов удаётся добиться стойкой ремиссии и избежать осложнений, присущих глюкокортикоидам и цитостатикам.