Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Общие принципы диагностики и лечения головных болей
Общие принципы диагностики головной болиПри диагностике головной боли в первую очередь необходимо определить - является головная боль первичной или вторичной, так как вторичная головная боль не может быть излечена без воздействия на вызывавший ее патологический фактор (этиологическое направление терапии).
Не менее важно выявление механизма учавствуещего в реализации возникновения головной боли, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, иначе применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект (патогенетическое направление терапии).
Выделяют пять механизмов головной боли:
1)сосудистый
2)ликворо-динамический
3)мышечного напряжения
4)невралгический
5)психалгический
Сосудистые цефалгии могут быть:
•вазомоторными (при функциональном нарушении сосудистого тонуса)
•венозными
•ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом)
Возможно сочетание у одного и того же пациента нескольких механизмов реализации головной боли, в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах.
Выяснение причин и патогенеза головной боли начинают всегда с жалоб:
•пульсирующий характер головной боли указывает на сосудистый механизм
- если пульсирующая ГБ односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени.
- при двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия)
•утренние головные боли, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий
•сжимающий характер головной боли - говорит о головной боли мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.д.
•распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом головная боль усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами
Не менее важен для диагностики головной боли анамнез, например:
•головные боли, которые пароксизмально возникают в молодом возрасте, усиливаются при физической нагрузке – свидетельствуют в пользу мигрени или вазомоторных головных болей на фоне вегетативной дистонии.
•головная боль хронического неинтенсивного характера, усиливающаяся при эмоциональном или умственном напряжении свидетельствует в пользу головной боли напряжения.
Важное значение также придают клиническому (объективному) исследованию, которое часто позволяет заподозрить причину головной боли (при ее вторичном происхождении) и определить ее механизм.
При обследовании пациента необходимо проводить такие мероприятия:
•Осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии
•Исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому
•Исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии
•Исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава)
•Исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения
•Исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным ГБ
•Исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние)
•Исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей)
•Исследование болевой чувствительности лица, рук и ног
•Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии
Сигналы, указывающие на развитие вторичных головных болей, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям:
•головная боль в возрасте старше 50 лет
•возникновение головной боли, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной головной боли
•головная боль, которая вызывает ночные пробуждения
•возникновение головной боли при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления
•сочетание головной боли с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие
•тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс)
•наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму)
•наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.
Дополнительные исследования
Несмотря на то что такие диагностические тесты, как компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография предоставляют немного полезной информации для диагностики первичных головных болей, их использование в общей медицинской практике становится все более привычным. В большинстве случаев эти исследования не гарантируют диагноза первичной головной боли, зато нейровизуализация в определенной степени позволяет исключить или подтвердить вторичный характер головной боли. При наличии очевидных настораживающих симптомов назначают диагностическое исследование – КТ или МРТ головного мозга, которое позволяет выявить объемные процессы полушарной или стволовой локализации.
Показания для нейровизуализационного обследования:
•нарушения поведения и сознания
•появление головной боли во время физического усилия, полового акта, при кашле и чихании
•ухудшение состояния пациента во время наблюдения врачом
•ригидность затылочных мышц
•очаговая неврологическая симптоматика
•первое появление головной боли в возрасте старше 50 лет
•возникновение головных болей более сильных, чем обычно
•изменение привычного характера головной боли
При наличии односторонней пульсирующей головной боли проводят ангиографию или МРТ в сосудистом режиме.
Нейровизуализация не показана при следующих условиях:
•наличии в анамнезе подобных головных болей
•отсутствии нарушений поведения и сознания, ригидности и напряжения мышц шеи, органических неврологических симптомов
•уменьшении головной боли без применения аналгетиков или других абортивных медикаментов
Общие принципы лечения ГБ
При лечении головной боли должны быть достигнуты следующие цели:
•уменьшение симптомов заболевания, главным образом интенсивности головной боли
•снижение степени утраты физической и умственной работоспособности
•повышение качества жизни пациента
Все эти проблемы достаточно нелегко решить на практике: терапия, эффективная при одних обстоятельствах и у одного пациента, может оказаться совершенно бесполезной у другого.
Необходимо:
•избегать стандартных подходов к терапии
•стремиться индивидуализировать лечение
•учитывать психологическое состояние пациента и его отношение к заболеванию
Эффективного лечения головной боли невозможно достичь после одного или двух кратких визитов к врачу.
Условия для эффективного желаемого результата:
•постоянное наблюдение
•индивидуальный подход
•оценка результатов лечения с необходимой терапевтической коррекцией
Врачу общей практики часто приходится иметь дело с пациентами, длительно принимающими лекарства по поводу головной боли. Всегда следует помнить о так называемых лекарственных головных болях, связанных с длительным приемом аналгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых средств и других препаратов, используемых при лечении мигрени, головной боли напряжения. Такие боли принято называть абузусными, причем не существует единственного специфического лекарственного средства, ответственного за развитие определенных головных болей. Большое значение имеют доза и длительность применения лекарственного препарата, а также их комбинации.
Критерии диагностики абузусных головных болей:
•головная боль развивается через 3 месяца ежедневного приема лекарств
•установлены примерные дозы препаратов, вызывающих головную боль: эрготамин – не менее 2 мг в день; аспирин – 50 г в месяц (1,5–2 г в сутки); комбинации неопиоидных аналгетиков, в том числе НПВС, – не менее 100 таблеток в месяц; барбитураты – не менее 1 таблетки в день, бензодиазепины (диазепам – не менее 300 мг в месяц)
•головная боль носит хронический характер (15 дней и более в месяц)
•цефалгия резко усиливается после отмены препарата
•существует закономерность: абузусная головная боль развивается только у лиц, принимающих указанные препараты именно по этому поводу головной боли (применение аналгетиков и салицилатов по поводу ревматоидных полиартритов, или аспирина в качестве антиагреганта, или эрготамина для лечения гипотонии практически никогда не приводит к возникновению головной боли)
Самый эффективный метод лечения абузусной головной боли является полная отмена препарата, являющегося абузусным фактором, замена аналгетика или других медикаментозных мероприятий бесперспективна (причем отмена должна быть резкой и внезапной)
Если речь идет о препаратах эрготаминового ряда, НПВС, неопиоидных аналгетиках, триптанах, при высокой мотивации пациента для избавления от головной боли можно проводить такую отмену в амбулаторных условиях.
При длительной лекарственной зависимости (более 5 лет), вызванной транквилизаторами, барбитуратами, опиоидными аналгетиками, а также при высокой тревожности и депрессивных реакциях больным рекомендуется постепенно отменять препарат в стационарных условиях.
Кроме того, необходимо помнить о препаратах, вызывающих головную боль, например в результате вазодилататорного эффекта (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), а также об оральных контрацептивах и эстрогенах.
Некоторые продукты питания, в частности шоколад, цитрусовые, копчености, красное вино, могут провоцировать боль мигренозного типа вследствие усиления выброса серотонина в кровь.