Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Диабетическая нейропатия - решение проблем объективизации
Диабетическая нейропатия - наличие признаков и (или) симптомов, свидетельствующих о поражении периферического отдела нервной системы у лиц с сахарным диабетом, с учетом исключения других причин нейропатии.Стоить привлечь внимание клиницистов, в частности неврологов, к тому, что:
1. отсутствие симптомов нейропатии не является основанием исключения диагноза
2. диагноз диабетической нейропатии не может быть установлен при наличии одного единственного симптома или признака
По современным рекомендациям необходимо как минимум два неврологических нарушения для постановки диагноза диабетической нейропатии - симптомы, изменение скорости распространения возбуждения по нервному волокну, сдвиги по данным количественных сенсорных или автономных тестов.
При формировании клинического диагноза больному с признаками диабетической нейропатии, как правило, врачи не уделяют внимания и не отражают в диагнозе стадийность процесса поражения нервной системы при сахарном диабете. Как мне кажется, это является большим упущением в силу того, что затрудняется процесс объективизации степени поражения нервной системы, тем самым нивелируется роль преемственности и последовательности при лечении пациента у разных врачей.
Стадии диабетической нейропатии (ГУ Эндокринологического научного центра)
•стадия N0 - нет объективных признаков нейропатии
•стадия N1 - бессимптомная нейропатия:
N1a – нет симптоматики, но есть нарушения по данным неврологических тестов (количественные чувствительные или автономные тесты, нейромиография)
N1b – есть нарушения по данным неврологических тестов и изменения, выявляемые в ходе неврологического обследования
•стадия N2 - симптоматическая нейропатия:
N2a – cимптоматика + положительные тесты
N2b – N2a + значительное нарушение функции сгибателей голени
•стадия N3 - стадия осложнений полинейропатии (высокий риск образования язвенных дефектов, нейроостеоартропатия, нетравматические ампутации)
Чтобы легче было применять эту классификацию, рассмотрим «тесты» и «симптоматику» применяемые для определения стадийности в этой классификации.
Неврологические тесты для диагностики периферической нейропатии
1. Болевая чувствительность – определяют иглой
•ощущает ли пациент боль
•если нет, то чувствует ли прикосновение
2. Тактильная чувствительность – определяют ватной палочкой или ватой
•ощущение прикосновения к поверхности кожи в области тыла стопы, голеней
3. Чувство давления – определяют монофиламентом
•ощущение давления монофиламентом на область подошвы стоп - отсутствие чувствительности при использовании монофиламента массой 10 г (5,07) свидетельствует о высоком риске развития синдрома диабетической стопы (чувствительность методики 85–100%)
4. Вибрационная чувствительность - определяют камертоном 128 Гц (градуированный 0/8)
•тыльная поверхность большого пальца стопы, лодыжки, голень
Нейропатическая симптоматика для диагностики периферической нейропатии
«Активная» (положительная) симптоматика:
•жжение
•кинжальные боли
•прострелы
•«удары током»
•покалывание
•пощипывание
•гипералгезия
•аллодиния
«Пассивная» (отрицательная) симптоматика:
•одеревенелость
•онемение
•покалывание
•пощипывание
•неустойчивость при ходьбе
Крайне удобной и простой в применении, но в тоже время незаменимой при объективизации степени поражения нервной системы и тем самым возможности динамического наблюдения за пациентом и оценки эффективности проводимой терапии является шкала неврологических расстройств NDS (Neuropathy Disability Score).
Показатели (которые перечислены ниже) оценивают отдельно для каждой стопы:
•порог вибрационной чувствительности – определение проводится камертоном на кончике I пальца (норма – 0 / нарушен – 1)
•температурная чувствительность – определение проводится пробирками с холодной и теплой водой (норма – 0 / нарушена – 1)
•болевая чувствительность – определение проводится прикосновением острым и тупым концом иглы (норма – 0 / нарушен – 1)
•ахиллов рефлекс – определяют по стандартной методике (есть – 0 / снижен – 1 / отсутствует – 2)
Сумма баллов от 0 до 10
Надеюсь, что эта информация поможет Вам в курации пациентов с диабетической нейропатией, а также созданию единой профессиональной коммуникации, что облегчит общение между нами, врачами, а самое главное – принесет пользу пациенту.