Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Болевые формы полинейропатий
Одной из наиболее распространенных причин возникновения нейропатической боли являются полинейропатии. Чаще всего они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста.Клиническая классификация выделяет полинейропатические синдромы:
с доминирующими сенсорными проявлениями
•диабетическая
•паранеопластическая
•наследственная сенсорная
•амилоидная
•уремическая
•саркоидная
•лепрозная нейропатия
с доминирующими моторными проявлениями
•синдром Гийена-Барре
•болезнь Шарко-Мари
•свинцовая нейропатия
•нейропатии при порфирии
•нейропатия приботулизме и др.
К болевым сенсорным нейропатиям относят:
•идиопатическую болевую нейропатию тонких волокон
•диабетическую болевую нейропатию
•наследственные нейропатии
•периферические нейропатии при заболеваниях соединительной ткани
•васкулитические нейропатии
•нейропатии при моноклональных гаммапатиях
•паранеопластические сенсорные нейропатии
•амилоидные нейропатии
•витамин В-дефицитные нейропатии
•нейропатии при почечной недостаточности
•наследственные вегетативно-сенсорные нейропатии
•саркоидные нейропатии
•токсические нейропатии при отравлениях мышьяком, таллием и др.
•болезнь Фабри
•нейропатии при целиакии (глютеновой энтеропатии)
•нейропатии при ВИЧ-инфекции
•гипотиреоидные нейропатии
•алкогольные нейропатии
Одним из наиболее частых компонентов семиотики нейропатической боли является аллодиния – ощущение боли в ответ на неболевое раздражение.
Существуют различные виды аллодиний, анализ которых имеет практическое значение, поскольку помогает оптимизировать тактику лечения (например, наличие у пациента механической аллодинии предполагает высокую эффективность использования ламотриджина и локальных аппликаций лидокаина, в то время как при отсутствии данного признака их применение нецелесообразно).
Для синдрома нейропатической боли характерны такие проявления, как:
•гипералгезия
•гипалгезия
•гиперестезия
•гипестезия
•дизестезия
•гиперпатия (сочетание гиперестезии и гипералгезии)
•акродиния (боль и онемение в дистальных отделах конечностей)
Точная топическая диагностика вида нейропатии обязывает к указанию предположительного типа пораженных волокон.
Так, одним из наиболее распространенных подтипов алгических полинейропатий является нейропатия с изолированным или преимущественным поражением тонких волокон периферических нервов:
•миелинизированных волокон А-дельта - поражение проявляется тупой, ноющей глубинной нейропатической болью
•немиелинизированных волокон С-типа - поражение проявляется острой, жгучей, колющей болью
В отличие от поражения тонких волокон поражение толстых миелинизированных волокон проявляется:
•нарушением вибрационной чувствительности
•слабостью в конечностях
•арефлексией
•парестезиями
Этиологическими факторами нейропатии тонких волокон являются:
•идиопатические причины
•метаболические нарушения - сахарный диабет, гиперлипидемия
•наследственные заболевания - сенсорно-вегетативная нейропатия, семейная амилоидная полинейропатия, болезнь Танжера, болезнь Фабри
•аутоиммунная и инфекционная патология - васкулиты, вирусный гепатит С, синдром Шегрена, поствирусные нейропатии, болезнь Лайма, ВИЧ-инфекция, лепра
•токсические поражения
•медикаментозные поражения
Клиническая картина при нейропатии тонких волокон (помимо нейропатической боли) включает:
сенсорные нарушения
•снижение температурной чувствительности
•повышенная тактильная чувствительность и др.
вегетативные нарушения
•гипергидроз
•гипогидроз
•диарея
•запоры
•недержание или задержка мочи
•гастропарез
•ксеростомия
•ксерофтальмия
•ортостатическая тахикардия и др.
Следует отметить что ранним проявлением нейропатической боли при алгических формах нейропатий является глубокая ноющая боль, а не пароксизмальная жгучая, как предполагалось ранее; причем начальные этапы полинейропатии могут ограничиваться исключительно болевой симптоматикой.
При нейропатии тонких волокон у больного может развиваться так называемый синдром горящего рта – глоссадиния, обусловленная поражением тонких волокон, обеспечивающих иннервацию эпителия языка.
Важным дополнительным признаком в клинической диагностике нейропатии тонких волокон является снижение температурной чувствительности.
Верифицировать диагноз нейропатии тонких волокон позволяет биопсия кожи, при которой выявляют явное поражение аксонов тонких волокон.
Основой терапии болевых полинейропатий является применение:
•трициклических антидепрессантов (их использования ограничены в связи с возможным риском развития нежелательных побочных реакций, наиболее значимыми среди которых являются ортостатическая гипотония, острая задержка мочи, сонливость, головокружение, нарушение координации движений)
•антиконвульсантов
В качестве препарата первой линии при назначении терапии антиконвульсантами может рассматриваться габапентин, который представляет собой структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты. Благодаря высокой липофильности габапентин легко проникает через гематоэнцефалический барьер и модулирует высвобождение нейротрансмиттеров.
При выраженной нейропатической боли габапентин можно комбинировать с клонидином, мексилетином и опиатными анальгетиками.