Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Первичный ночной энурез у детей
Энурез - непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет.Термин «энурез» происходит от греческого слова enureo - «испускаю мочу, мочусь».
Примерно у 8 - 10% детей, у которых ночной энурез сохраняется после 8 лет и у 1% взрослых, имеется ночное недержание мочи по достижении 18-летнего возраста, что оказывает существенное негативное воздействие на психическое состояние и адаптацию в обществе, обусловливая формирование комплекса неполноценности и социальной ущербности.
Проявления энуреза:
1.Непроизвольное мочеиспускание во сне.
2.Нарушение процесса сна.
3.Изменение двигательной активности днем.
4.Нарушение в эмоционально-волевой сфере.
5.Неадекватное отношение к своему дефекту.
6.Терапевтическая резистентность.
7.Самопроизвольное излечение.
В зависимости от причины, клинической картины и лечения выделяется 6 (шесть) основных форм энуреза:
1. Простая форма характеризуется постоянными, но относительно редкими (2–5 раз в неделю) случаями ночного недержания мочи, частота которых не зависит от количества выпитой жидкости. Сон чаще всего очень глубокий — обмочившись, ребенок продолжает спать. Непроизвольное мочеиспускание обычно возникает не под утро, когда мочевой пузырь наполнен, а в первой половине ночи, часто в первые 2–3 часа сна. Отсутствуют неврологические и урологические симптомы. Дети безразлично относятся к своей проблеме. В большинстве случаев выявляется наследственная отягощенность.
2. Невротическая форма встречается нечасто. Она отличается ярко выраженным эмоциональным отношением ребенка к своему дефекту, иногда доходящим до суицидальных намерений. Эта форма заболевания возникает в один из критических возрастных периодов (в 3, 5, 7 лет) как реакция на острую и / или тяжелую психотравму. Энурезу часто предшествуют, а в дальнейшем сопутствуют разнообразные невротические проявления — эмоциональная лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др. Для этой формы характерно волнообразное течение. Частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Сон беспокойный, с ночными страхами.
Невротический энурез необходимо отграничивать от недержания мочи как формы протеста у детей дошкольного возраста. В таких случаях энурез отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации (в детском саду при нежелании его посещать), сочетаясь с проявлениями протестного поведения, недовольством обстановкой, реакциями негативизма.
3. Эндокринопатическая форма отличается сочетанием ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями (диабет, ожирение, пароксизмальные подъемы температуры и т. д.).
4. Эпилептический энурез отмечается при эпилепсии. Своеобразие этой формы состоит в том, что мочеиспускание происходит в виде «взрыва», с выбросом большого количества мочи, сопровождается задержкой дыхания, мелкими подергиваниями конечностей и вегетативными нарушениями. При неврологическом обследовании у такой категории детей регистрируется мелкая очаговая симптоматика.
5. Невропатический энурез развивается на фоне невропатии, которая формируется на фоне негрубых изменений центральной и периферической нервной системы, частых простудных заболеваний в раннем возрасте. Отмечаются нарушения сна, часто с нарушением биоритма сон–бодрствование. Наряду с ночным отмечается учащенное мочеиспускание днем с императивными позывами и недержанием мочи, частота которых резко возрастает при простудных заболеваниях.
6. Диспластические формы ночного энуреза возникают на фоне органического поражения нервного аппарата, регулирующего мочевыделительную функцию (spina bifida). Кроме ночного энуреза, в клинической картине присутствуют дневное недержание мочи и недержание кала (энкопрез). Мочеиспускание совершается непроизвольно по мере наполнения мочевого пузыря, причем дети не чувствуют ни позыва, ни самого истечения мочи и выделения кала. Многие авторы относят диспластическую и невропатическую формы энуреза к неврозоподобному энурезу.
Основным критерием диагностики неврозоподобного энуреза является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) больных не только нарушений стадий сна, но и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, эпилептиформных. Такая форма энуреза часто сочетается с минимальной мозговой дисфункцией, тиком, заиканием, страхами. Частота эпизодов энуреза зависит от количества выпитой жидкости. Характерна профундосомния (глубокий сон). Отношение к дефекту либо равнодушное, либо адекватное, но без выраженной эмоциональной окраски.
Подводя итог выше изложенному - при рассмотрении энуреза необходимо различать:
1. Первичный ночной энурез
•моносимптомная форма - энурез, который проявляется у ребенка во сне, постоянно сохраняется с рождения, не сопровождаясь симптомами каких-либо других нарушений органического или психического характера
•полисимптомная форма – осложненный энурез, возникающий в связи с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями
2. Вторичный ночной энурез - рецидив энуреза хотя бы после полугодового отсутствия "влажных ночей"
Рассмотрим этиологию первичного ночного энуреза.
Предполагаемые и доказанные причины первичного ночного энуреза:
1.Семейная предрасположенность
•если энурез был в анамнезе у обоих родителей - риск возникновения энуреза у ребенка составляет 77%
•если ночным недержанием мочи страдал один из родителей - риск возникновения энуреза у ребенка составляет 44%
•если энуреза не было ни у одного из родителей - риск возникновения энуреза у ребенка составляет 15%
2.Социально-психологические факторы
Возраст достижения первичного ночного контроля мочеиспускания определяется в большей степени биологическими показателями, такими, как, например, энуретический анамнез в семье или умственное развитие ребенка в первые годы жизни. Лишь незначительная часть больных энурезом имеет первичные эмоциональные и поведенческие проблемы и невротическая перестройка их личности обычно носит вторичный характер, являясь результатом длительно сохраняющегося энуреза.
3.Глубокий сон (гиперсомния, нарушение пробуждения)
Исследования с использованием ЭЭГ не выявили статистически значимой корреляции между глубиной сна и наличием энуретических эпизодов. Первичный ночной энурез может появиться в любое время ночи, независимо от стадии сна, но имеет несколько большую частоту в течение первых 3 - 4 ч после засыпания, то есть в то время, когда ночная продукция мочи является максимальной, поэтому терапия, воздействующая на ЦНС и глубину сна, не является обоснованной.
Тем не менее необходимы новые исследования для выяснения причин отсутствия пробуждения ребенка, имеющего полный мочевой пузырь. Теоретически это может происходить вследствие нарушения фазы пробуждения, однако данный аспект не поддается исследованию с помощью ЭЭГ.
4.Дисфункция мочевого пузыря
Нестабильность функции и сниженный функциональный объем мочевого пузыря у детей с первичным ночным энурезом встречаются очень редко и имеют сравнительно небольшое патогенетическое значение. Ночное недержание мочи скорее всего зависит от содержимого мочевого пузыря во время сна. Энуретические эпизоды наиболее часты в тех случаях, когда количество мочи в мочевом пузыре начинает превышать его максимальный дневной объем. Это незамедлительно ведет к рефлекторному опорожнению мочевого пузыря посредством нормального координированного мочеиспускания, хотя и с несколько повышенной уретральной резистентностью.
5.Нарушение среднесуточного контроля экскреции воды почками: сниженная ночная секреция антидиуретического гормона
6.Повышенная резистентность почек к антидиуретическому гормону в ночное время
Следует помнить, что в каждом конкретном случае причиной энуреза может быть один или несколько из указанных факторов.
Обслдование
1. Анамнез
Если пациент и его семья не могут представить достаточно точные данные о характере энуреза - необходим строгогий учет случаев недержания в течение двух испытательных недель.
В анамнезе необходимо выявлять данные, которые могут сигнализировать, что в данном случае речь идет не о простом моносимптомном энурезе. К таким данным могут быть отнесены:
•наличие явного дневного энуреза
•слабый ток мочи
•нарушение эвакуаторной функции кишечника (запор или энкопрез)
•инфекция мочевыводящих путей
•пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.
Частое мочеиспускание в течение дня (более 7 раз в день) с выделением небольшого количества мочи за один раз, сильные позывы к мочеиспусканию, слабая струя мочи или дневной энурез являются свидетельством нарушения рефлекторной функции мочевого пузыря или снижения его функционального объема. Нормальный функциональный объем мочевого пузыря в мл может быть установлен по формуле: 30 х (возраст в годах + 2).
Запор и энкопрез представляют собой серьезные факторы, которым не всегда уделяется должное внимание. Изменения деятельности желудочно-кишечного тракта могут обусловливать нарушение функции мочевого пузыря и способствовать развитию инфекции мочевыводящих путей.
2. Клиническое обследование
•обследования гениталий
•следует обращать внимание на наличие абдоминальных масс (например, прощупываемый после мочеиспускания мочевой пузырь),
•следует обращать внимание на стигмы, свидетельствующие о возможных аномалиях спинного мозга (углубления по ходу спинного мозга, нитевидные пятна и др.), признаки дистальной нейропатии (рефлексы, чувствительность, осанка), а также аномалии гениталий, нижних мочевых путей и области промежности (эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры и др.).
3.Анализ мочи
Патологические изменения, такие как протеинурия, глюкозурия, повышенная экскреция с мочой форменных элементов, гипоизостенурия могут свидетельствовать о функциональных или органических аномалиях почек или мочевыводящих путей и поэтому требуют более тщательного обследования.
Лечение
Актуальная терапия необходима во всех случаях, когда положение конкретного больного в обществе становится невыносимым. Прежде всего следует учитывать интересы пациента и его семьи.
Терапия первичного ночного энуреза опирается на современные данные и представления о патофизиологии данного заболевания.
Немедикаметозные методы
1. Коррекция поведения ребенка и родителей
Создание позитивной мотивации, упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре и условная терапия
2.Коррекция самооценки пациента
Создание позитивной мотивации, упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре и условная терапия
3. Условная терапия
4. Звуковой сигнализатор ("enuresis alarm" - мочевые алармы, будильники)
Эти устройства, предназначенные для прерывания сна при появлении первых капель мочи, получили большую распространенность в некоторых странах (Австралия, США и др.), но практически не применяются в России (в связи с их ограниченной доступностью)
5. Пробуждение по расписанию
Этот метод предполагает отказ от любых методов медикаментозного лечения ночного энуреза. Его неоспоримым преимуществом является полное отсутствие каких-либо материальных затрат, но и эффективность не слишком высока.
6. Психотерапия с использованием гипносуггестивного и бихевиорального воздействия
Предусматривает использование внушения и самовнушения (с произнесением так называемых формул самостоятельного пробуждения при начале мочеиспускания или позыве к нему). Может применяться лишь по достижении детьми 10-летнего возраста. При этом обязательным условием является сохранный интеллект. Психотерапия осуществляется квалифицированными детскими психиатрами, медицинскими психологами и психотерапевтами.
7. Физиотерапия
В числе методов физиотерапии можно назвать следующие:
•магнитотерапия
•иглорефлексотерапия (ИРТ)
•лазеротерапия и др.
К сожалению, с позиции современных представлений об этиологии и патогенезе первичного ночного энуреза многие из используемых в прошлом физиотерапевтических методик представляются излишне инвазивными и неправомочными.
8. Диетотерапия
Помимо ограничения потребления жидкости (и продуктов с высоким ее содержанием) практикуется диета Н.И.Красногорского, способствующая повышению осмотического давления крови и задержке воды в тканях, что приводит к уменьшению мочеотделения.
Медикаментозная терапия (фармакотерапия)
При лечении первичного ночного энуреза применяют следующие группы препаратов:
1.Транквилизаторы (со снотворным эффектом и без такового)
•нитразепам (радедорм, эуноктин), назначают индивидуально, с учетом возрастных особенностей индивидов. Принимают препарат за 30 мин до сна однократно в дозе 5 мг (дети старше 6 лет)
•гидроксизина гидрохлорид (aтаракс) назначают из расчета 1 мг/кг/сут в 2–3 приема. Продолжительность лечебного курса составляет 1–2 мес
•медазепам (рудотель) дозируют из расчета 2 мг/кг/сут и назначают в 2 приема
•триметозин (триоксазин) назначают 6-летним пациентам по 0,3 г в 2 приема, а детям 7–12 лет – 1,2 г в 2 приема
•мепробамат принято назначать в суточной дозе 0,1–0,2 г в 2 приема (утром дают 1/3 дозы, а вечером – оставшиеся 2/3)
2. Стимуляторы центральной нервной системы
Препарат "Сиднокарб" применяют при отсутствии эффективности перечисленных транквилизаторов со снотворным эффектом. У детей доза сиднокарба обычно составляет 2,5–5 мг в сутки (в 2 приема).
3. Препараты тимолептического действия
•амитриптилин назначают по 12,5–25 мг 1–3 раза в день.
•имипрамин назначают детям в возрасте от 6 до 7 лет в следующей дозе: с 0,01 г доводят до 0,02 г в сутки, а 8–14-летним пациентам – по 0,03–0,05 г в день.
4. Ноотропные средства
Такие препараты, как глицин, пантогам, пирацетам, фенибут, пикамилон, семакс, инстенон, глиатилин и т.д. - назначают детям с первичным ночным энурезом в возрастных дозах в течение 1–2 мес (при необходимости более длительно).
5. Оксибутинина гидрохлорид
Препарат назначают по 5 мг 2–3 раза в день (начинать всегда следует с половинной дозы, последний прием непосредственно перед сном). При этом следует обратить внимание, что основными показаниями к назначению дриптана являются: нестабильность функции мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания вследствие расстройств нейрогенного генеза (гиперрефлексия детрузора), а также идиопатические нарушения функции детрузора (моторное недержание мочи).
6. Синтетический аналог вазопрессина (десмопрессин)
Начинать лечение рекомендуется с дозы 0,2 мг однократно (в вечернее время), при необходимости (через 5–6 дней) дозировку увеличить до 0,3 мг однократно, далее – до 0,4 мг (максимальная доза) однократно.
В заключении следует отметить, что чем позже закончился энурез, тем выше вероятность развития ургентного недержания мочи впоследствии. Объяснить данный факт можно тем, что в основе патогенеза энуреза и гиперактивного мочевого пузыря лежат принципиально одни и те же механизмы, а именно нарушение нервной регуляции чувствительности и сократительной активности мочевого пузыря в фазу наполнения. Сам факт наличия энуреза в детстве предполагает наличие у больного врожденной "ненормальности" рефлекса мочеиспускания. Появившиеся в последние годы данные указывают на то, что эти нарушения могут быть не только функциональными, но и связанными с генетически детерминированными морфологическими дефектами, в частности, изменением плотности рецепторов в мочевом пузыре и спинном мозге. Вероятно, что такие дети предрасположены во взрослом возрасте к развитию гиперактивного мочевого пузыря. Чем более выражены данные нарушения у ребенка с энурезом, тем в более позднем возрасте у него нормализуется рефлекс мочеиспускания и восстанавливается контроль над мочевым пузырем. Однако при развитии гиперактивного мочевого пузыря во взрослом возрасте заболевание протекает у такого пациента в более тяжелой форме, то есть сопровождается ургентным недержанием мочи.