Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Цереброспинальная жидкость (нормальная физиология и патология)
Цереброспинальная жидкость (liquor cerebrospinalis; лат. cerebrum головной мозг+ (medulla) spinalis спинной мозг; син.: спинномозговая жидкость, ликвор) - жидкая биологическая среда организма, циркулирующая в желудочках головного мозга, субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга.Цереброспинальная жидкость выполняет в центральной нервной системе защитно-питательные функции:
•она предохраняет головной и спинной мозг от механических воздействий
•обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления и водно-электролитного баланса
•играет определенную роль как посредник между кровью и тканью в отношении питания и обмена веществ мозга (некоторые отработанные мозговой тканью продукты обмена выводятся с цереброспинальной жидкости в венозное русло)
Основной объем цереброспинальной жидкости образуется путем:
•активной секреции железистыми клетками сосудистых сплетений желудочков головного мозга
•диализ крови через стенки кровеносных сосудов и эпендиму желудочков головного мозга
Цереброспинальная жидкость из боковых желудочков головного мозга (где она образуется сосудистыми сплетениями) поступает в третий желудочек, а затем через сильвиев водопровод в четвертый желудочек, из него в цистерны основания мозга и в субарахноидальное пространство головного мозга. Меньшая часть цереброспинальной жидкости спускается в субарахноидальное пространство спинного мозга.
Циркуляция цереброспинальной жидкости обусловлена:
•перепадами гидростатического давления в ликвороносных путях
•пульсацией внутричерепных артерий
•изменениями венозного давления
•положением тела и др.
Отток цереброспинальной жидкости:
•происходит в основном через арахноидальные (пахионовы) грануляции (ворсины) в верхний венозный продольный синус
•часть цереброспинальной жидкости оттекает в лимфатическую систему через периневральные пространства черепно-мозговых и спинномозговых нервов
Обновление цереброспинальной жидкости происходит 4-8 раз в сутки, скорость его зависит от:
•суточного режима питания
•водного режима
•внутричерепного давления
•показателей гемодинамической перфузии головного мозга
•нейроэндокринной регуляции
•колебаний активности физиологических процессов и др.
У взрослого человека одновременно в субархноидальных пространствах и в желудочках мозга циркулирует 110–160 мл ликвора, в спинномозговом канале — 50–70 мл. Ликвор образуется непрерывно со скоростью 0,2–0,8 мл/мин, что зависит от внутричерепного давления. В сутки у здорового человека образуется 350–1150 мл спинномозговой жидкости.
Давление цереброспинальной жидкости измеряют водным тонометром или электротонометром. У детей давление цереброспинальной жидкости ниже, чем у взрослых.
В спинномозговом субарахноидальном пространстве давление церебромпинальной жидкости у взрослых:
•при положении больного лежа на боку в норме оно достигает 100-180 мм вод. ст.
•в положении сидя - повышается до 250-300 мм вод. ст. (в базальной цистерне мозга - падает до 0, а в желудочках мозга становится даже отрицательным)
Практически иногда ограничиваются приблизительной оценкой степени давления по быстроте истечения жидкости из иглы:
•при нормальном давлении вытекает около 60 — 80 капель в минуту (в лежачем положении больного)
•более частые капли характеризуют некоторое повышение давления;
•очень частые - явное повышение ликворного давления
•при высоком давлении жидкость вытекает струёй
Повышение ВЧД может быть связано с увеличенной секрецией ЦСЖ, уменьшенной ее абсорбцией (например, при венозном тромбозе), объемными процессами в полости черепа(гематома, опухоль, абсцесс), отеком мозга или кровоизлиянием в полости черепа. Частой причиной преходящего повышения ВЧД может быть напряжение мышц брюшного пресса.
!!! Уровень ликворного давления напрямую не связан с уровнем давления артериального.
Иногда при существующем повышении давления цереброспинальной жидкости она при пункции вытекает, однако, под пониженным давлением. Это можно объяснить:
•неудачным положением иглы
•наличием очень густого гноя, как это бывает иногда при гнойных менингитах
•существованием «блока» субарахноидального спинального пространства (например, при опухолях спинного мозга)
•разобщением церебрального и спинального ликворного пространства (в данном случае извлечение жидкости может быть опасным) и т.д.
Особая редкая ситуация — гиполикворея или аликворея, наблюдаемая изредка при субдуральной гигроме или гематоме: давление ЦСЖ снижено менее 50 мм.вод.ст. (иногда жидкость не вытекает из иглы), жидкость ксантохромна, а содержание белка может быть повышено до 10 г/л.
Аликворея может возникнуть и спонтанно, но чаще всего в рамках постпункционного синдрома, в последнем случае состав жидкости не изменен. Ведущим симптомом при этих вариантах гиполиквореи является постуральная головная боль.
Для исследования цереброспинальную жидкость получают:
•при спинномозговой пункции
•из желудочков головного мозга при вентрикулопункции
•иногда в нейрохирургической клинике путем субокципитального прокола
Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона - голова прижата к груди, колени - к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного - залог успешного выполнения пункции. Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу (обычно 22 G) вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх, параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее "проваливания". Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление спинномозговой жидкости означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление спинномозговой жидкости. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.
Во время люмбальной пункции необходимо первые 5 капель удалить, затем собрать 3 порции асептически в стерильные пробирки, плотно их закрыть и оформить соответствующее направление в клинико-диагностическую лабораторию.
Для пересылки материала используют изотермальные ящики, грелки, термос или любую другую упаковку, где поддерживается t около 37 °С. Доставляется немедленно.
Ликвор исследуют клинически, биохимически и бактериологически.
Большинство заключений может быть сделано на основании оценки внешнего вида церебросинальной жидкости (ЦСЖ).
Прозрачность. В норме жидкость должна быть совершенно прозрачной; в патологических случаях (например, при менингитах) она может быть мутной, мутноватой и слегка опалесцирующей. Следует иметь в виду, что небольшая примесь крови, например при случайном проколе иглой вены, может делать нормальную жидкость слегка опалесцирующей или мутноватой. Причину легко установить под микроскопом или центрифугированием. Прозрачность определяется путем сравнения с дистиллированной водой. ЦСЖ лучше всего оценивать в сравнении с водой, налитой в пробирку, при хорошем дневном освещении на белом фоне.
При патологии она может быть желтоватой, кровянистой, ксантохромной или гнойной.
Желтый цвет обусловлен белковыми хромогенами. Как правило, для того чтобы существенно изменился цвет ЦСЖ, концентрация белка должна быть выше 1 г/л.
!!! Важно отличать эту желтую окраску от ксантохромии.
Жидкость окрашивается в розово-красный цвет, если содержание эритроцитов превышает 500 в 1 мкл. Неповрежденные эритроциты свидетельствуют о свежем кровотечении, так как гемолиз эритроцитов в ЦСЖ происходит через 1—2 ч.
Поскольку эритроциты в ЦСЖ быстро лизируются, они определяются лишь при наличии свежей крови в подоболочечном пространстве: после травматичных пункций, субарахноидальных кровоизлияний, паренхиматозных кровоизлияний спроникновением эритроцитов в ликворные пути, при венозных тромботических окклюзиях с набуханием вен и вторичной диффузией кровяных клеток сквозь венозную стенку.
Желтая пигментация обычно связана с присутствием в СМЖ билирубина, образованного из гемоглобина, у пациентов в более поздние сроки после кровоизлияния (обычно от 10-48 часов и до 4 недель). Подобная окраска ликвора возможна и в том случае, если содержание билирубина в сыворотке превышает 170 мкмоль/л. Ксантохромия может появиться in vitro из-за попадания во время взятия в пробу СМЖ эритроцитов, если в течение двух часов после взятия образцы не отцентрифугировать и не отделить от осадка.
Гнойный вид ЦСЖ приобретает при плеоцитозе выше 1000 в 1 мкл. Мутно-желтый цвет иногда определяется уже при плеоцитозе 200 в 1 мкл. Фибринная пленка, некогда традиционный индикатор туберкулезного менингита, в современной литературе практически не упоминается.
Цвет. Цереброспинальная жидкость бесцветна. Кровянистым ликвор бывает при предшествовавшем проколу кровоизлиянии в субарахноидальное пространство (вследствие того или иного патологического процесса). Но примесь крови может быть и случайной при проколе, о чем уже было сказано выше:
•В первом случае при центрифугировании прозрачный столбик жидкости над осадком имеет желтоватую или желтую окраску, эритроциты изменены.
•Если же примесь крови случайна и получена при проколе, то столб жидкости над осадком совершенно бесцветен и эритроциты свежие, не измененные.
Ксантохромия. Окраска ликвора, наблюдается иногда при менингитах (особенно туберкулезных), субарахноидальных кровоизлияниях, а также при опухолях, особенно спинномозговых (при наличии «блока»). Цвет жидкости в названных случаях обычно желтоватый или зеленоватый, более отчетливо заметен в мениске жидкости.
Концентрация белка. Нормальное содержание белка в спинномозговой жидкости варьирует в следующих пределах:
•при поясничной пункции — 0,22–0,45 г/л
•при цистернальной пункции — 0,1–0,22 г/л
•при вентрикулярной пункции — 0,12–0,2 г/л
Может быть определено общее количество белка, а также отдельных его фракций. Для практических целей ограничиваются обычно качественными реакциями на глобулины, по которым судят о повышенном содержании белковых веществ в ликворе. Основными реакциями являются следующие:
•Реакция Нонне-Апельта производится путем смешивания в пробирке равных количеств (по 0,5 — 1 мл) насыщенного раствора сернокислого аммония (85,0 Ammonii sulfurici растворяют при кипячении в 100 мл дистиллированной воды, охлаждают и отфильтровывают) и спинномозговой жидкости. Прозрачность или очень легкая опалесценция указанной смеси оценивается как отрицательный результат, свидетельствующий о нормальной концентрации белка в жидкости. Заметная опалесценция оценивается как слабо положительная реакция (+), незначительная муть — как положительная (++), значительная муть — как ясно положительная (+++) и резкая муть — как резко положительная (++++).
•Реакция Ройс-Джонса (видоизмененная реакция Нонне — Апельта). Реактив не смешивается, а на более тяжелый раствор сернокислого аммония осторожно, по каплям, из пипетки добавляется сверху цереброспинальная жидкость (в тех же количествах). О положительности и степени реакции судят по интенсивности кольца помутнения на границе соприкосновения жидкостей (через 3 минуты стояния). Реактив нуждается в проверке лакмусовой бумажкой: в случае кислой реакции необходимо подщелачивание несколькими каплями раствора нашатырного спирта.
•Реакция Панди производится следующим образом. Часовое стекло с раствором карболовой кислоты (12 - 15%) ставится на черном фоне; пипеткой вносится одна капля спинномозговой жидкости. Реакция отличается особенной чувствительностью, поэтому незначительное облачко мути за положительный результат еще не принимается. В зависимости от степени помутнения реакция оценивается от слабо до резко положительной.
•Реакция Вейхбродта (не только глобулиновая). Смешиваются 3 объемные части раствора сулемы (1:1000) с 7 частями цереброспинальной жидкости. При повышении содержания белка при этом получается помутнение. Утверждение, что реакция является более специфической для сифилитических поражений центральной нервной системы, нельзя считать достоверным.
Около 80% белка поступает в ликвор из крови и 20% продуцируется клетками ЦНС. Так как белки в СМЖ попадают в основном путем фильтрации из плазмы крови, то в СМЖ предпочтительно накапливаются среднемолекулярные белки, находящиеся в плазме в относительно большом количестве - это альбумин, преальбумин и трансферрин. Специфические для ЦНС белки (основной белок миелина, кислый глиальный фибриллярный белок и т-белок) в норме составляют только 1-2% от концентрации общего белка в ликворе. Концентрация аналитов СМЖ может зависеть от возраста пациентов, иммунологической реактивности, активности воспалительного процесса, количества гибнущих клеток мозга и от состояния образца. При интерпретации результатов это необходимо учитывать.
Определение общего белка СМЖ также применяется для дифференциальной диагностики септических и асептических менингитов:
•Концентрация белка выше 1000 мг/л характерна для бактериального, грибкового или туберкулезного менингита.
•При концентрации 2000 мг/л и выше чувствительность этого теста для дифференциальной диагностики бактериального и асептического менингита составляет 86%, специфичность -100%; при концентрации выше 1000 мг/л - 82% и 98%, соответственно.
!!! Попадание в пробу СМЖ эритроцитов в связи с люмбальной пункцией или внутримозговым кровоизлиянием может повышать концентрацию общего белка СМЖ приблизительно на 10 мг/л на каждые 1000 эритроцитов.
Концентрация белка в ЦСЖ увеличивается при нарушении гематоэнцефалического барьера, замедленной реабсорбции или повышенном локальном синтезе иммуноглобулинов (Ig). Нарушение ГЭБ может происходить за счет воспаления, шемии травмы или опухолевой неоваскуляризации. Значительное повышение содержания белка характерно для синдрома Гийена—Барре (с 3-й недели заболевания) и ХВДП.
Особенно большая концентрация белка типична для опухолей спинного мозга. Опухоли нижних отделов позвоночного канала нередко сопровождаются ликворным синдромом Фрелиха—Нонне: ЦСЖ ксантохромна, по вытекании свертывается в пробирке, а содержание белка в ней увеличено в 10—20 раз.
Большое практическое значение придается определению белкового индекса спинномозговой жидкости (отношение глобулинов к альбуминам). Белковые фракции определяют методом электрофореза. Изменение соотношения белковых фракций достоверно подтверждает ее поражение.
Для качественного и количественного анализа белков ЦСЖ используют электрофорез и иммуноэлектрофорез. В норме около 70% составляет альбумин и около 12% - у-глобулины.
Белки в ЦСЖ попадают из плазмы крови путем селективного транспорта или же синтезируются в самом подпаутинном пространстве. Поэтому повышение концентрации белка в жидкости может возникать как в результате общего нарушения иммунологического статуса в организме, так и в результате усиленного локального синтеза.
Повышение концентрации у-глобулинов (гипергаммаглобулинрахия) при нормальном содержании общего белка характерно прежде всего для рассеянного склероза.
!!! Если выявляется повышение иммуноглобулинов в ЦСЖ, то обязательно должен быть проверен их уровень и в сыворотке крови.
Повышение Ig может наблюдаться и при нормальном содержании общего белка в жидкости. Так, повышение IgG обнаруживается при рассеянном склерозе и острой полирадикулоневропатии, а иногда и при внутричерепных опухолях и различных воспалительных заболеваниях ЦНС, включая энцефалиты, менингиты, подострый склерозирующий панэнцефалит и др.
Поликлональные Ig при электрофорезе формируют единую диффузную полосу. Моноклональные Ig формируют отдельные четкие полосы в области осаждения у-глобулинов. Поскольку считается, что каждый клон В-лимфоцитов продуцирует специфичный Ig, то группа четких полосок (олигоклональные полосы), возникающих при электрофорезе, отражает наличие в ЦСЖ олигоклональных Ig, синтезированных определенными клонами лимфоцитов.
Фактсинтеза Ig именно в пределах ЦНС подтверждается отсутствием олигоклональных полос при электрофорезе сыворотки крови.
Обнаружение олигоклональных полос весьма существенно для диагностики рассеянного склероза, таккак у 70% больных с клинически достоверным диагнозом рассеянного склероза выявляются олигоклональные полосы при электрофорезе ЦСЖ.
Определение гликопротеидов и липопротеидов спинномозговой жидкости производят с помощью электрофореза на бумаге с предварительным сгущением жидкости.
Определение глюкозы в спинномозговой жидкости осуществляется с применением цветной реакции с ортотолуидом или на биохимическом анализаторе (так же, как и в крови). В норме в ликворе содержится глюкоза в пределах 2,8– 3,9 ммоль/л. Результат зависит от возраста пациента и от вида инфекции. Так, у грудных детей соотношение глюкозы ниже 0,8 следует считать диагностически значимым. Известно также, что это соотношение меняется в первые несколько месяцев жизни ребенка, что создает определенные трудности при интерпретации результатов.
!!! Определение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости должно проводиться с исследованием сахара в крови.
Концентрация глюкозы уменьшается по мере циркуляции ЦСЖ от желудочков мозга до поясничной цистерны. Соотношение концентрации глюкозы в поясничном пунктате ликвора и плазмы крови в норме не менее 0,6.
Следует учитывать, что равновесие между глюкозой сыворотки и СМЖ устанавливается за 4 ч, поэтому при сопоставлении кровь/ликвор не должно проходить много времени между взятием проб крови и ликвора, особенно у лихорадящих больных.
Изменения концентрации глюкозы в ликворе могут быть обнаружены не только у больных с бактериальным менингитом, но и у пожилых здоровых людей.
Следует, однако, помнить, что отношение концентрации глюкозы в ЦСЖ к концентрации в плазме может на некоторое время (примерно на 2 ч) снижаться после еды. При очень высоком содержании глюкозы в крови (свыше 25 ммоль/л) происходит полное насыщение мембранных переносчиков глюкозы, и поэтому ее относительная концентрация в жидкости может быть ниже теоретически ожидаемой.
Нормальный уровень глюкозы в ЦСЖ при повышенном уровне ее в крови может свидетельствовать о повышенной утилизации глюкозы в подпаутинном пространстве.
Низкое содержание глюкозы в ЦСЖ может наблюдаться при гипогликемии, однако коэффициент ЦСЖ/плазма остается неизменным.
Значительно чаще гипогликорахия, т. е. низкое содержание глюкозы в подоболочечном пространстве, возникает вследствие нарушения активного мембранного транспорта, что сопровождается снижением коэффициента ЦСЖ/плазма. Это наблюдается при многих воспалительных процессах в оболочках мозга.
Концентрация глюкозы ликвора менее 55-60% от концентрации глюкозы в сыворотке крови заставляет думать о бактериальном менингите.
Так, к низкому уровню глюкозы приводят острый бактериальный, туберкулезный, грибковый и карциноматозный менингиты. Менее выраженное уменьшение
концентрации глюкозы часто отмечается при саркоидозе мозговых оболочек,
паразитарных инфекциях (цистицеркоз и трихинеллез) и менингите, вызванном химическими факторами.
При вирусных менингитах (паротитный, герпетический, лимфоцитарныйхориоменингит) уровень глюкозы снижается незначительно и чаще остается нормальным. Субарахноидальное кровоизлияние также вызывает гипогликорахию, механизм которой остается недостаточно ясным. Снижение концентрации глюкозы в ЦСЖ может сохраняться в течение 2—3 недель после нормализации цитоза при острых менингитах.
Увеличение содержания глюкозы в ликворе при нормальном содержании в крови наблюдается при явлениях раздражения оболочек мозга.
Лактат (в норме пределы составляют1,2-2,1 ммоль/л). Концентрация лактата в СМЖ не зависит от концентрации лактата в сыворотке.
Несмотря на то, что причин повышения концентрации лактата в СМЖ несколько:
•гипоксия мозга
•нарушение мозгового кровообращения при отеке мозга
•метаболизм гранулоцитов и бактерий,
основным в случае инфекционного менингита считают продукцию лактата лейкоцитами.
Установлена прямая зависимость концентрации лактата и числа лейкоцитов в ликворе.
У большинства пациентов с подтвержденным грамположительным бактериальным менингитом концентрация лактата выше 4,2 ммоль/л. У пациентов с предполагаемым вирусным менингитом (отрицательные данные бактериологических исследований и самопроизвольное излечение без применения антибиотиков) уровень лактата не превышает 4,2 ммоль/л. Диагностическая чувствительность постановки диагноза бактериального менингита при таком рубежном значении лактата составила 96%.
!!! Лактат, как биохимический маркер, имеет несомненные преимущества перед определением глюкозы и белка - его концентрация в СМЖ не зависит от концентрации в крови, кроме того лактат СМЖ может оставаться долгое время повышенным после начала правильно выбранной антибактериальной терапии. В то же время тест мало приемлем для оценки эффективности лечения септических менингитов, зато его можно успешно применять у больных, получавших антибиотики до люмбальной пункции.
Определение хлоридов может осуществляться методами титрования или на электролитном анализаторе. Понижение содержания хлоридов в ликворе характерно для менингита, особенно туберкулезного, при нейросифилисе, бруцеллезе, повышение — при опухолях мозга, абсцессе мозга, эхинококкозе.
Определение мочевины, билирубина, холестерина имеет небольшое диагностическое значение.
Ферменты
Рассмотрим некоторые из ферментов, которые можно обнаружить в ликворе, чтобы показать их высокую диагностическую значимость.
Альдолаза (нормальные величины 0,013-0,665 МЕ/л).Наибольшая активность наблюдается у новорожденных с возрастом она постепенно снижается. Увеличение - при ЧМТ, туберкулезном и гнойных менингитах, эпилепсии, нейросифилисе, рассеянном склерозе, атеросклерозе, субарахгоидальном кровоизлиянии, злокачественных опухолях, амовротической идиотии, болезни Ниманна-Пика.
Амилаза (нормальные величины 0,0-0,3 МЕ/л). Повышение при прогрессивном параличе, менингитах. Активность в ликворе не кореллирует с активностью в сыворотке крови.
Аргиназа (норма от 0,01 до 0,5 МЕ/л). Увеличение у больных с эпилепсией и церебральной атрофией.
АСТ (нормальные величины 0,0 – 10,0 МЕ/л). Значительное увеличение отмечается при черепно-мозговых травмах и кровоизлиянии.
АЛТ (нормальные величины 0,0 – 3,0 МЕ/л). Увеличение отмечается при паркинсонизме, хорее, атрофии, гидроцефалии, эпилепсии, шизофрении, прогрессирующей мышечной дистрофии.
Активность обоих ферментов повышается при острых воспалительных заболеваниях, а также при туберкулезном и гнойном менингитах.
Креатининкиназа (нормальные величины 0,0 – 0,5 МЕ/л). Присутствует в высокой концентрации в мозговой ткани и практически не присутствует в эритроцитах и лейкоцитах, что имеет большое диагностическое значение в условиях плеоцитоза. Активность повышается при сосудистых мозговых заболеваниях, опухолях, эпилепсии, на ранних стадиях синдрома Гийена-Барре. Большое диагностическое значение имеет определение изоферментов креатининкиназы – КК-ВВ, КК-ММ.
КК-ВВ является специфическим и чувствиельным индикатором повреждения мозга. При опухолях и сосудистых заболеваниях выявляется главным образом КК-ВВ, при метастазах в мозге – КК-ММ и КК- ВВ изоформы. Активность КК-ВВ в ликворе имеет положительную корреляционную связь с тяжестью травматического поареждения мозга.
Электролиты
Натрий. концентрация не зависит от возраста и пола, но находится в прямой зависимомти от его уровня в крови. Скорость ликворообразования определяется скоростью переноса натрия через хориоидальные сплетения и доставки натрия и воды путем транскапилярного обмена с мозгом при экстрахориоидальном ликворообразовании. Повышение концентрации натрия в СМЖ отмечается при тяжелых почечных и эндокринных заболеваниях, систематических погрешностях в диете, у больных эпилепсией непосредственно перед припадком и после него, у больных с субарахноидальным кровоизлиянием. При менингитах, особенно туберкулезном, концентрация натрия в ликворе и крови падает.
Калий повышается при геморрагии, атеросклерозе, уремических энцефалитах, после эпилептических припадков. Незначительное снижение калия отиемается при опухолях, вовлекающих оболочки мозга. Отношение калия ликвора к калию сыворотки в норме равно 0,45 – 0,65.
Хлор – основной анион спинномозговой жидкости (120 – 130 ммоль/л). Уровень его в ликворе зависит от уровня в плазме крови. Гипохлоррахия отмечается прежде всего у больных с различными видами менингитов, особенно туберкулезной этиологии. Также снижение хлора отмечено при компрессионных синдромах с высокой протеинррахией, при мозговых опухолях, вовлекающих мозговые оболчки. Увеличение концентрации хлора в ликворе отмечается редко и главным образом при почечной недостаточности, сердечной декомпенсации, эпилепсии, энцефалитах, опухоли мозга, абсцессе, эхинококкозе, рассеянном склерозе и прогрессивном параличе. Отношение хлоридов ликвора к хлоридам крови равно 1,35-1,55.
Микроскопическое исследование
Подсчет клеток в ЦСЖ желательно осуществлять в течение 1—2 ч после
пункции. В более поздние сроки клеточный состав может значительно измениться за счет лизиса клеток, преципитации и образования фибриновых сгустков.
При микроскопическом исследовании определяют количество лейкоцитов. Это осуществляется с реактивом Самсона в смесителе для лейкоцитов.
При подсчете клеточных элементов пользуются камерой Горяева или камерой Фукса-Розенталя с определением по формуле (для камеры Фукса-Розенталя): X=Ax11/3,2x10=A/3
где Х — количество форменных элементов в 1 мкл, А — количество клеток, сосчитанное во всей камере, 3,2 — объем камеры, 11/10 — степень разведения.
Нормальное содержание лейкоцитов в спинномозговой жидкости, полученной:
•из желудочков мозга — до 3 клеток в 3 мкл
•из большой цистерны — до 2 клеток
•с люмбальной пункцией — 7–10 клеток
Плеоцитоз считается:
•слабым или небольшим если количесто клеток в люмбальном ликворе колеблется от 6 до 70 на 106 /л (18/3 – 210/3)
•умеренным – 70-250 на 106 /л (210/3 – 750/3)
•выраженным – 250-1000 на 106 (750/3 – 3000/3)
•резко выраженным – более на 1000 на 106 (более 3000/3)
•массивным – более на 10000 на 106 (более 30000/3)
Верхняя граница нормального числа лейкоцитов в ЦСЖ составляет 5
в 1 мкл. Впрочем некоторые сифилидологи верхним показателем нормы считают не 5, а 9 клеток. Небольшой плеоцитоз до 20 в 1 мкл обычно наблюдается после миелографии, спинномозговой анестезии, мозгового инсульта.
•Несравненно более грубые изменения отмечаются при инфекционных заболеваниях ЦНС. Острый бактериальный менингит обычно сопровождается гораздо более выраженным плеоцитозом, чем менингит асептический. Так, при большинстве бактериальных менингитов имеется плеоцитоз более 1000 в 1 мкл; однако на ранних стадиях или в случае частично леченного менингита (!) плеоцитоз может быть меньшим. При асептических менингитах такой высокий плеоцитоз встречается редко.В случаях, когда плеоцитоз особенно велик (5000—10 000 в 1 мкл), кроме менингита, можно подозревать разрыв внутримозгового или перименингеального абсцесса; при этом обычно наблюдается молниеносное нарастание клинической симптоматики. Обычно повышение концентрации полиморфно-ядерных лейкоцитов отмечается при бактериальных менингитах.
•Повышенное содержание лимфоцитов, как правило, наблюдается при хронических инфекциях (туберкулезный и грибковый менингит), недолеченных бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях, неинфекционных воспалительных процессах (например, обострение рассеянного склероза).
•Эозинофилия встречается редко и свидетельствует о гельминтозах, включая цистицеркоз, а также наблюдается иногда при туберкулезном менингите, лимфомах ЦНС и инородных телах.
При высоком цитозе при центрифугировании ликвора изучают морфологию клеточных элементов.
Подсчитывают процентное соотношение лейкоцитов в ликворе так же, как и в крови.
Кроме лейкоцитов, в ликворе при различных патологических состояниях можно выявить в увеличенном количестве гистиоциты, плазматические клетки, макрофаги, липофаги, клетки эпителия, кристаллы.
При микроскопии ликвора можно обнаружить элементы эхинококка.
Бактериоскопические методы исследования
Обнаруженные при бактериоскопии бактериальные клетки необходимо идентифицировать бактериологическими методами.
Главное правило, на котором основаны микробиологические исследования
ЦСЖ, заключается в том, что количество выросших колоний зависит от числа
посеянных микроорганизмов и их жизнеспособности к моменту посева.
!!! Это означает, что объем ЦСЖ, направленной на микробиологическое исследование, быстрота ее доставки непосредственно отражаются на результатах исследования.
Особенно большие объемы жидкости необходимо направлять на посев при грибковых инфекциях, так как концентрация грибковых микроорганизмов в ней крайне низка.
Так, при исследовании больного хроническим менингитом минимальный объем ЦСЖ, направляемой на посев, должен составлять 15—20 мл.
Другим правилом микробиологического исследования является обязательное проведение окраски по Граму при острых бактериальных менингитах. Процедура окраски занимает около 5 мин и обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Результаты этой окраски позволяют немедленно подобрать адекватную антибактериальную терапию. Антибиотики, назначенные до проведения поясничной пункции, могут повредить бактериальные мембраны и, таким образом, значительно снизить специфичность окраски по Граму, но даже в этом случае она имеет смысл. Помимо посева, окраски по Граму, окраски для выявления микобактерий туберкулеза и окраски тушью для выявления криптококков, применяют ряд серологических тестов на
вирусные, бактериальные и грибковые антигены. Так, при подозрении на нейросифилис в ЦСЖ должны быть исследованы КСР и РИФ.
Цитологические методы исследования
При выявлении измененных эпителиальных клеток или других измененных клеток (атипичные клетки, присутствующие даже в минимальных количествах) при микроскопии ликвора необходимо цитологическое исследование с дальнейшей их идентификацией (глиобластома, медуллобластома, астроцитома, невринома, эпендимома, менингиома, ангиоретикулема, краниофарингиома, меланома, рак и т. д.). Это достаточно важный метод для выявления опухолевых поражений ЦНС.
Воспалительные процессы, сопровождающиеся лейкоцитозом, могут также
иметь определенные цитологические характеристики. Так, лимфоциты, появляющиеся в ЦСЖ в ответ на вирусную инфекцию, могут иметь четко видимые ядра, из-за которых их иногда путают со злокачественными клетками.
Герпетический энцефалит может сопровождаться появлением крупных внут-
риядерных включений в лимфоцитах или эпендимоцитах; подобная находка
патогномонична.
При криптококковых инфекциях могут выявляться дрожжеподобные колонии либо в свободном состоянии, либо внутриклеточно в макрофагах.
Субарахноидальное кровоизлияние приводит к появлению макрофагов (эритрофагов), растянутых множественными вакуолями. Макрофаги вначале наполнены эритроцитами и липидными продуктами их распада, а впоследствии - гемосидерином.
При некоторых болезнях накопления, таких какболезнь Тея-Сакса, выявляются макрофаги с пенистой цитоплазмой, наполненной продуктами распада ганглиозных клеток.
Идентификация опухолевых клеток основана на выявлении ряда цитологических признаков, характерных для неопластического процесса. Достоверность цитологического диагноза опухоли тем больше, чем больше выявлено неопластических признаков.
Чаще всего цитологические исследования ЦСЖ применяют для диагностики поражения ЦНС при острых лейкозах и лимфомах, которые обычно диссеминируют в подпаутинное пространство. Специальные антитела против В- и Т-лимфоцитов применяют для иммунодиагностики.
Так, при общевоспалительныхп процессах преобладают Т-лимфоциты, а при злокачественных процессах наблюдается преимущественная пролиферация патологических клонов В-лимфоцитов.
Для идентификации конкретной формы лейкоза применяют иммуногистохимические исследования. Следует, однако, иметь в виду, что при лейкозах, сопровождающихся выходом патологических клеток в кровяное русло, результаты исследования ЦСЖ могут быть ложноположительными за счет попадания этих клеток с путевой кровью.
!!! Важно помнить, что цитологическое исследование ЦСЖ оказывается результативным лишь при тех злокачественных процессах, при которых вовлекаются оболочки мозга.
Карциноматоз мозговых оболочек чаще возникает при метастазировании раковых опухолей легкого, молочной железы, брюшной полости и меланомы.
Бактериологические и вирусологические методы исследования
При бактериологическом исследовании можно выделить менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стрептококки, стафилококки, листерии, микобактерии туберкулеза.Посевы ведутся на элективные среды с учетом условий инкубации. При наличии вирусного поражения спинномозговая жидкость может быть подвергнута вирусологическому исследованию.
Кто заинтересовался проблемами ликворологии и более детально и в полном объеме желает изучить вопросы затронутые в данном обзоре – рекомендую обратиться к учебному пособию «Методы лабораторного исследования цереброспинальной жидкости» Москва 2008г. Электронный адрес, где можно ознакомиться с пособием (без гиперссылки) -http://www.ekolab.ru/Download/metodichka/2.pdf