Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Спонтанные спинальные эпидуральные гематомы
Спинальная эпидуральная гематома встречается крайне редко. Патология впервые описана в 17 в. С тех пор в литературе опубликовано более 260 таких наблюдений.Острые спинальные эпидуральные кровоизлияния делят на травматические и спонтанные.
Травматические кровоизлияния включают спинальные эпидуральные кровоизлияния, связанные:
•со спинальной травмой
•родовой травмой
•люмбальными пункциями
•эпидуральной анестезией
•огнестрельными повреждениями
•спинальными операциями
При спинальной травме спинальные эпидуральные кровоизлияния встречаются с частотой 0,5-0,75%. У детей и лиц молодого возраста из-за повышенной мобильности позвоночника травматические спинальные эпидуральные кровоизлияния могут развиваться без повреждения костных структур.
Причину спонтанных острых эпидуральных спинальных кровоизлияний часто не удается установить. Обычно они обусловлены:
•сосудистыми аномалиями в эпидуральных пространствах
•нарушением свертывания крови (гемофилия)
•антикоагуляционной терапией
•гипертензией
•повышенной физической активностью
•или же развиваются без видимой причины (истинные спонтанные случаи)
Причину кровоизлияния обнаруживают только у 10% больных.
Многие авторы полагают, что к спинальным эпидуральным гематомам приводит внезапное повышение интраабдоминального или интраторакального давления, венозного давления в полых венах и венах эпидурального венозного сплетения с разрывом последних.
Полагают, что в большинстве случаях причиной кровоизлияния являются сосудистые мальформации, которые облитерируются к моменту операции.
Несостоятельность или нарушение структуры стенки эпидуральных вен также может быть причиной кровоизлияния.
У лиц молодого возраста эпидуральные мальформации обнаруживают чаще, чем у лиц пожилого возраста. Однако описано также несколько эпидуральных спинальный гематом у больных пожилого возраста с верифицированными венозными мальформациями.
До настоящего времени описано несколько видов сосудистых мальформаций, локализующихся в эпидуральных пространствах. Среди них различают:
•эпидуральные артериовенозные фистулы
•венозные мальформации
•спинальные эпидуральные кавернозные мальформации
•варикозные расширения эпидуральные вен - эпидуральный варикоз
Эпидуральные артериовенозные фистулы характеризуются прямым шунтированием крови с артерии в эпидуральное венозное сплетение. При эпидуральных артериовенозных фистулах, в отличие от дуральных, дренирующие вены не пенетрируют твердую мозговую оболочку, отсутствует интрадуральное дренирование крови. Считается, что фистулу кровоснабжает радикулярная артерия, сопровождающая нервные корешки.
Мальформация полностью ограничена эпидуральным пространством. Полагают, что у взрослых такая мальформация является приобретенной патологией.
Венозная мальформация является патологией, наиболее часто приводящей к эпидуральным гематомам.
Варикоз эпидуральных вен встречается наиболее часто, однако к эпидуральным гематомам он приводит реже, чем венозная мальформация.
Варикоз эпидуральных вен характеризуется:
•отсутствием шунтирования артериальной крови
•расширением эпидурального венозного сплетения
•повышением давления в нем
•фиброзом стенок вен
•депонированием большого количества крови
Кровотечение при венозной мальформации или эпидуральном варикозе в большинстве случаев связывают с разрывом фиброзно измененной стенки вены при повышении венозного давления. Вены в этих сплетениях не имеют клапанов и способны разрываться при резком повышении давления в них. Физические нагрузки, ведущие к повышению системного венозного давления, способны повысить и эпидуральное венозное давление. В большинстве случаев разрыву подвергаются вены с измененными стенками.
Такие изменения сопровождают:
•эпидуральный варикоз
•эпидуральные артериовенозные фистулы
•воспалительные и фиброзные процессы в стенках вен
•эпидуральные сращения вен
•нарушения гомеостатических свойств крови
С другой стороны, воспалительные процессы в эпидуральном пространстве приводят к сращению этих вен с оболочкой или надкостницей позвонков. Повышенная мобильность позвоночного сегмента, особенно в положении гиперлордоза, приводит к натяжению этих вен, их разрыву.
Beatty и Winston предположили, что причиной эпидуральной гематомы может быть кровотечение из эпидуральных артерий. По мнению этих авторов, движения рук вверх приводят к натяжению или перерастяжению шейных корешков и сегментарных спинальных артерий, проходящих в них, что может вызвать их разрыв. Разрыв спинальных артерий в области корешкового межпозвонкового отверстия может объяснить причину появления внезапной радикулярной боли вначале кровоизлияния, которая часто наблюдается при шейных эпидуральных гематомах.
Описаны эпидуральные кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы эпидуральных артерий. R.H. Schmidt и соавторы описали разрыв аневризмы латеральной сакральной артерии. Аортография выявила у больной двустороннее патологическое расширение сакральных артерий, которые образовывали анастомоз. Через этот анастомоз происходил перекрестный кровоток из одной подвздошной артерии в другую. Латеральные сакральные артерии формировали аневризматическое расширение, разрыв которого привел к эпидуральному кровотечению в крестцовый канал. Авторы применили открытое оперативное вмешательство с клипированием этих артерий и выключением аневризмы. J.R. Stewart и соавторы описали подобный случай, в котором псевдоаневризма локализовалась на патологически расширенной 3-й поясничной сегментарной артерии. Однако в этом случае аневризма была расположена экстраспинально и гематома распространялась ретроперитонеально.
Острые эпидуральные спинальные кровоизлияния могут встречаться на различных уровнях. Преимущественная локализация спонтанных эпидуральных гематом связана с возрастом больных. Почти все кровоизлияния в поясничном и сакральном отделах встречаются у больных старше 40 лет. В то же время такие кровоизлияния в шейном и грудном отделах встречаются у больных в возрасте до 40 лет. В грудном отделе эпидуральные гематомы встречаются примерно в 1/3 больных. Среди описанных локализаций эпидуральных гематом превалирует дорсальное расположение гематом. Описано несколько случаев вентральной локализации гематом.
Клиническая симптоматика включает остро появившуюся выраженную локальную и радикулярную боль, которая через несколько минут или часов сменяется проводниковыми неврологическими нарушениями.
Диагноз спонтанной спинальной эпидуральной гематомы обычно верифицируется с помощью МРТ или компьютерной томографии в сочетании с миелографией.
Кровоизлияние необходимо дифференцировать с еще более редкими субдуральными или субарахноидальными спинальными гематомами, другими ургентными случаями.
Наиболее информативным исследованием является МРТ в Т1-взвешенном режиме.
•Сигнал в Т1-взвешенном режиме изменяется от изоинтенсивного по сравнению со спинным мозгом в острой фазе кровоизлияния до гиперинтенсивного в подострой стадии.
•Т2-взвешенный режим в ранней стадии помогает диагностировать кровоизлияние благодаря локальному низкому сигналу вследствие образования дезоксигемоглобина.
Спинальная ангиография в настоящее время редко используется для таких ургентных случаев, как острая спинальная эпидуральная гематома.
Методом выбора при лечении данной разновидности гематомы является быстрая хирургическая эвакуация гематомы путем ламинэктомии. Обычно результат операции благоприятный, он зависит от того, как быстро удалена гематома.
По данным D.Foo, результат хирургического лечения зависит от предоперационного неврологического состояния больных.
Автор выделяет 3 группы больных:
•с неполным сенсомоторным дефицитом
•с неполным сенсорным, но полным моторным дефицитом
•с полным сенсомоторным дефицитом
Спонтанное разрешение острых спинальных эпидуральных гематом происходит редко.
Показаниями к консервативному ведению таких больных являются:
•поздняя госпитализация больных с признаками неврологического регресса симптоматики
•наблюдаемый регресс неврологической симптоматики
•МРТ- или КТ-данные о регрессе гематомы
Таким образом, спонтанные спинальные эпидуральные гематомы обусловлены патологией эпидуральных сосудов. В большинстве случаев это эпидуральные венозные мальформации, варикоз эпидуральных вен с патологическими изменениями стенок, артериовенозные фистулы, локализующиеся эпидурально. Быстрая диагностика, адекватная хирургическая декомпрессия спинного мозга, удаление гематомы приносят положительный результат во всех случаях.